Лечебная физкультура при рассеянном склерозе (RehaMS)

Клинические проявления рассеянного склероза (РС) указывают на вовлечение моторной, сенсорной, зрительной систем, когнитивной и эмоциональной систем, а также периферической вегетативной системы (ПАС). Терапия, модифицирующая заболевание (DMT), представляет собой иммуномодулирующие препараты, предназначенные для ослабления иммунной реакции, возникающей при РС. Действительно, предполагается, что патогенез РС зависит от нарушения иммунологической толерантности к миелиновым эпитопам, которые запускают воспалительный каскад, ведущий к хроническому воспалению, потере аксонов и нейродегенерации. Популяция Т-клеток при РС представляет несколько метаболических дисфункций, таких как изменения гликолиза, которые могут быть ослаблены с помощью ДМТ. Исследования синаптической передачи, проведенные как у пациентов с рассеянным склерозом с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), так и у мышей с ЭАЭ с помощью электрофизиологических записей отдельных нейронов, показали раннюю синаптопатия, характеризующуюся нарушением глутаматергической и ГАМКергической передачи. Такая синаптопатия не зависит от демиелинизации и вызывается воспалением. Важно отметить, что показатели возбудимости коры ТМС положительно коррелируют с инвалидностью у пациентов с РС. Более того, химерные эксперименты, полученные при инкубации Т-клеток РС и срезов мозга мышей, ясно указывают на то, что Т-клетки вызывают синаптическое повреждение во время РС, предполагая, что вмешательство в перекрестные помехи Т-клетки-нейроны может быть возможной терапевтической мишенью.

В связи со сложностью и неоднородностью течения заболевания и клинической симптоматики поиск адекватного персонализированного лечения и ведения заболевания остается сложной задачей. Все чаще признается, что для лечения РС требуется междисциплинарный подход к лечению РС, включая немедикаментозные вмешательства. Активная реабилитация или физические упражнения доказали свою эффективность в улучшении сердечно-сосудистых функций, аэробных способностей, мышечной силы и двигательной активности, в то время как некоторые данные указывают на то, что упражнения могут положительно влиять на другие результаты, такие как баланс и депрессия. Симптомы симпатовагального дисбаланса, такие как измененная вариабельность сердечного ритма (ВСР), которые, как ранее было показано, зависят от объема воспаления при РС, могут быть положительно смодулированы физическими упражнениями, которые, как известно, регулируют как периферическую нервную систему, так и иммунную систему. Тем не менее, механизмы, связанные с положительными эффектами упражнений, а также влияние упражнений на патофизиологические признаки рассеянного склероза, особенно те, которые касаются иммунно-синаптической оси, все еще плохо выяснены.

Это продольное, интервенционное, немедикаментозное исследование предназначено для включения 44 пациентов с РС и 30 здоровых контролей, соответствующих по полу и возрасту группе РС. Группа пациентов с рассеянным склерозом пройдет обычную 6-недельную программу реабилитации. Физиотерапия будет проводиться 6 дней в неделю в течение 6 недель и будет состоять из 3 часов лечения в день. Программа реабилитации будет составлена ​​врачом, специализирующимся в области физической и реабилитационной медицины, и будет состоять как из пассивных, так и из активных терапевтических упражнений, специально направленных на восстановление или поддержание мышечной гибкости, диапазона движений, баланса, координации движений, постуральных пассажей и перемещений, а также передвижение. В зависимости от степени инвалидности пациента квалифицированными физиотерапевтами будут выполняться различные лечебные упражнения. Интенсивность упражнений будет адаптирована к уровню инвалидности пациента. Кроме того, усовершенствованная роботизированная терапия, такая как экзоскелет Lokomat® (Hocoma AG, Volketswil, Швейцария), система стабилизации Biodex® (BSS, Biodex, Inc., Ширли, штат Нью-Йорк), G-EO System™ (Reha Technology AG, Olten, Svizzera) и Indego® Therapy (Parker USA) будет использоваться для стандартизации реабилитационного лечения и получения более объективных показателей двигательной функции и будет применяться по клиническим показаниям. В исследование включены три временных момента (t) оценок: t0 (до начала реабилитационного периода), t1 (вскоре после реабилитации) и t2 (последующее наблюдение, через 8 недель к концу реабилитационного периода). Терапевтическую эффективность оценивают в конце программы упражнений (t1) путем повторения оценок, выполненных в t0, которые включают неврологические и психологические оценки, а также показатели синаптической активности мозга, функции блуждающего нерва и иммунной функции. В t2 анализ будет ограничен неврологическими и психологическими оценками и иммунной функцией. Таким образом, образцы крови будут собираться в моменты времени 0, t1 и t2 для изучения изменений иммунной функции, которые могут коррелировать с клиническими параметрами, описанными как первичные и вторичные исходы в разные моменты времени.

Статистический анализ будет выполняться с помощью IBM SPSS Statistics 15.0. Данные будут проверены на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Различия между пре- и пост-значениями будут проанализированы с использованием параметрического критерия Стьюдента для совпадающих пар или, при необходимости, непараметрического критерия знакового ранга Уилкоксона для совпадающих пар. Изменения в категориальных переменных будут оцениваться с помощью теста Макнемара. Корреляционный анализ будет выполняться путем расчета коэффициентов Пирсона или Спирмена в зависимости от ситуации. Изменения категориальных переменных будут оцениваться тестом Макнемара. Данные будут представлены в виде среднего значения (стандартное отклонение, стандартное отклонение) или медианы (25-75-й процентиль). Уровень значимости установлен на уровне p

Расчет размера выборки был выполнен в соответствии со следующими критериями. Предполагая, что у больных РС значения цитокинов, в частности уровень ФНО, после лечебной физкультуры снижаются аналогично тому, как это показано в исследовании Hedegaard et al (2008). Основываясь на этих результатах, рассчитав среднюю разницу между значениями TNF до и после нагрузки, равную 1365,1 пг/мл (sd = 2570), d = 0,53, чтобы оценить умеренный эффект со статистической емкостью 95% и принять двусторонний a = 0,05 и применяя ранговый критерий Уилкоксона для парных значений, исследователи оценивают общее количество пациентов, равное 40. Анализ проводился с помощью программы G*POWER v3.1.9.2. Учитывая возможное отсев, исследователи оценивают увеличение числа набранных пациентов на один процент, равный 10%, то есть 4 субъекта. Более того, с помощью Power Analysis d=0,61 было рассчитано, что количество здоровых добровольцев, которых необходимо набрать для изучения иммунофенотипа и секретомы, составит 30 человек на экспериментальную группу, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу. что две группы равны с тестовой мощностью 95% и оценивают разницу в 1600,9 пг/мл между средними значениями экспериментальных групп (здоровый контроль против МС) (стандартное отклонение равно 2599), d = 0,61. Вероятность ошибки первого рода, связанной с этим тестом для этой гипотезы, составляет 5%.