Tomografické nálezy u COVID-19 a chřipky H1N1

Pozadí Koncem roku 2019 byl nový koronavirus spojen s několika případy zápalu plic ve městě Wuhan v provincii Hubei v Číně. Dne 11. února 2020 označila Světová zdravotnická organizace (WHO) COVID-19 za pandemické onemocnění. Úmrtnost spojená s pacienty s COVID-19, kteří vyžadovali léčbu na jednotce intenzivní péče, je přibližně 4,3 %. COVID-19 je způsoben těžkým akutním respiračním syndromem koronavirem 2 (SARS-CoV-2). Diagnóza COVID-19 se provádí pozitivním testem (tj. reverzní transkriptáza-polymerázová řetězová reakce, RT-PCR) od osoby s klinickými příznaky a symptomy infekce dýchacích cest. Virová pneumonie je v současné době celosvětovou výzvou, protože je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. V červnu 2009 WHO prohlásila chřipku A H1N1 za pandemické onemocnění. Celosvětově měla chřipka H1N1 úmrtnost 11 %, s vyšší úmrtností u lidí starších 50 let (tj. 18-20 %). Diagnózu chřipky lze stanovit pomocí RT-PCR. Každý rok se celosvětově objeví asi 200 milionů případů komunitní virové pneumonie, 100 milionů u dětí a 100 milionů u dospělých. Zobrazovací nálezy u virové pneumonie jsou různorodé a překrývají se s nálezy spojenými s nevirovými infekcemi a zánětlivými stavy. Identifikace základních virových patogenů však nemusí být vždy snadná. V souvislosti s těmito viry bylo popsáno několik zobrazovacích vzorů. Ačkoli definitivní diagnózu nelze dosáhnout na základě zobrazovacích studií, rozpoznávání obrazového vzoru virové pneumonie může pomoci odlišit virové a bakteriální patogeny; tím se snižuje používání nevybíravých antibiotik. Jen málo studií koreluje tomografické nálezy u pacientů s virovými infekcemi v dolních cestách dýchacích.

Použití počítačové tomografie (CT) by mělo být zvažováno jako první možnost diagnostického zobrazení u pacientů s podezřením na pneumonii. U pacientů s virovou pneumonií způsobenou SARS-CoV-2 byly popsány periferní multifokální zábrusové vzory s nepravidelnými konsolidačními obrazy nalezenými v dolních lalocích nebo v zadní části plicních CT skenů. Navíc, což komplikuje diagnostiku atypické virové pneumonie, 17,9 % pacientů s mírným COVID-19 a 2,9 % středně těžkých pacientů s COVID-19 nemělo při příjmu do nemocnice CT důkaz pneumonie. Jedna nedávná studie porovnávala CT radiologické vzorce nalezené u pneumonie COVID-19 s jinými virovými pneumoniemi (tj. chřipka, parainfluenza, adenovirus a respirační syncytiální virus) vykazující vyšší periferní distribuci (tj. 80 % vs. 57 %, p<0,001), více zákalů opacity (tj. 91 % vs 68 %, p<0,001), vyšší frekvence jemných retikulárních opacit (tj. 56 % vs. 22 %, p<0,001) a ztluštění cév u pacientů s COVID-19; mezitím ostatní virové pneumonie měly spíše smíšený distribuční vzorec (tj. 35 % vs. 14 %, p<0,001), mají pleurální výpotek (tj. 39 % vs. 4,1 %, p<0,001) a přítomné viditelné lymfatické uzliny (10,2 % vs. 2,7 %, p<0,001). Další studie porovnávala plicní radiologické vzorce spojené s COVID-19 ve srovnání s chřipkou (A a B), která uváděla vyšší kruhové opacity (tj. 35 % vs. 17 %, p=0,048) a vyšší frekvence ztluštění interlobulárního septa (tj. 66 % vs. 43 %, p=0,014) u pacientů s COVID-19; naopak pacienti s chřipkou měli vyšší frekvenci nodulárních lézí (tj. 71 % vs. 28 %, p<0,001), vyšší frekvence malých denzních nodulárních lézí (tj. 40 % vs. 9 %, p<0,001) a vyšší pravděpodobnost pleurálního výpotku (tj. 31 % vs. 6 %, p<0,001).

Výzkumné otázky

1. Jaké jsou nálezy na plicní tomografii u pacientů s diagnózou komunitní pneumonie sekundární k SARS-CoV-2?
2. Jaké jsou nálezy na plicní tomografii u pacientů s diagnózou komunitní pneumonie sekundární k chřipce H1N1?
3. Existuje rozdíl mezi radiologickými obrazci plicní CT u pacientů s pneumonií sekundární k SARS-CoV-2 a její souvislostí s potřebou invazivní mechanické ventilace?
4. Existuje rozdíl mezi radiologickými obrazci plicního CT u pacientů se sekundární pneumonií po chřipce H1N1 a jejich souvislostí s potřebou invazivní mechanické ventilace?
5. Je rozdíl mezi skupinami (např. SARS-CoV-2 versus chřipka H1N1) a jeho souvislost s nutností použití invazivní mechanické ventilace?
6. Liší se distribuce 28denního přežití u chřipky SARS-CoV-2 a H1N1?
7. Existuje rozdíl v distribuci 28denního přežití a v radiologických vzorcích plicní tomografie u pacientů s pneumonií sekundární k SARS-CoV-2?
8. Existuje rozdíl v distribuci 28denního přežití a v radiologickém obraze plicní tomografie u pacientů se sekundární pneumonií po chřipce H1N1?
9. Jaké faktory jsou spojeny s rozdíly v přežití ve 28denní mortalitě v obou skupinách a mezi skupinami?

Cíl Primární cíl: Porovnat nálezy plicní tomografie u pacientů s diagnózou SARS-CoV-2 a H1N1 s chřipkovou pneumonií v nemocnici General Regional Leon IMSS no. 58.

Sekundární cíle

• Identifikujte plicní CT radiologické vzorce u pacientů s diagnostikovanou pneumonií SARS-CoV-2.
• Identifikujte plicní CT radiologické vzorce u pacientů s diagnózou chřipkové pneumonie H1N1.
• Identifikujte souvislost mezi CT vzory pacientů s diagnózou SARS-CoV-2 nebo chřipkové pneumonie H1N1, kteří vyžadují invazivní mechanickou ventilaci.
• Identifikujte CT vzory pacientů s chřipkou SARS-CoV-2 a H1N1, které jsou spojeny s 28denní mortalitou.

Statistická analýza Pro výpočet primárního cíle není k dispozici žádná literatura (tj. měření frekvence radiologických obrazců spojených s virovou pneumonií sekundární k SARS-CoV-2 a chřipce H1N1) nebo pro sekundární cíl (riziko intubace) bude tato studie sloužit jako pilotní studie pro výpočet vzorků v budoucích výzkumných projektech. Byl proveden výběrový výpočet ke stanovení statisticky významných rozdílů ve výsledcích radiologických obrazců sekundárních k chřipce H1N1. Velikost vzorku byla vypočtena na základě podílů uváděných Jartti et al. (2011). Velikost vzorku byla vypočtena pro detekci statisticky významných rozdílů, přičemž se jako parametry bral a = 0,05 a statistická síla 0,8 (tj. 1-p). Kalkulačka byla použita k výpočtu velikostí vzorků na základě proporcí dvou vzorků s ohledem na rovnost dvou extrémů (tj. jeden gaussovský distribuční konec), dostupný na webové stránce: http://powerandsamplesize.com/. Parametry jsou následující: nA, počet pacientů s chřipkou H1N1 v referenční studii (tj. 159); nB, počet pacientů s chřipkovou pneumonií H1N1; pA, frekvence pacientů s radiologickými konsolidovanými údaji v procentech pro dříve hlášené pacienty s chřipkou H1N1 (tj. 93 %); pB, frekvence pacientů s radiologickým konsolidačním syndromem, v procentech, u pacientů s chřipkovou pneumonií H1N1 v naší populaci (tj. H0: pravděpodobnost = 0,5); k, vzorkovací poměr (tj. 1:1). S ohledem na výsledky se domníváme, že vzorek větší než 23 pacientů s chřipkovou pneumonií H1N1 je nezbytný pro detekci rozdílů v radiologických vzorcích u pacientů s virovou pneumonií.