Dysfunkce KO u dárcovských nefrektomií (BONES)

Pravděpodobnost pětiletého přežití u 60letého dialyzovaného pacienta (50 %) je výrazně horší než u pacientů s rakovinou prsu (88 %), prostaty (90 %) nebo tlustého střeva (56 %)1, ale jsou robustní informace o přispívajícím riziku -chybí faktory, které by informovaly lékaře a pacienty2. Většina dialyzovaných pacientů umírá na vaskulární onemocnění, které je statisticky spojeno se změnami souvisejícími s chronickým onemocněním ledvin souvisejícím s poruchou minerálních kostí (CKD-MBD)3-9. Pochopení mechanismů za touto vysokou úmrtností je zásadní pro zlepšení délky a kvality života pacientů se všemi stupni onemocnění ledvin, včetně těch na dialýze. Je to priorita jak pro pacienty, tak pro lékaře.

Nedávné prohlášení o globálních výsledcích zlepšujících onemocnění ledvin (KDIGO) upozornilo na špatnou úroveň porozumění mechanismům CKD-MBD u časného a pozdního onemocnění ledvin, což brání vývoji cílených terapií, které buď tento proces zastaví, nebo alespoň zlepší výsledky10-12.

CKD přináší určité atypické rizikové faktory pro mortalitu, zejména stav poruchy metabolismu minerálů, který se podílí na rozvoji hyperfosfatémie, hyperparatyreózy a vaskulární kalcifikace. Navzdory rozmanitosti biologických poruch připisovaných CKD-MBD není patofyziologie pochopena, částečně proto, že neexistuje žádný zvířecí model progresivního CKD. Modely hlodavců nepřežívají dostatečně dlouho na to, aby se mohly vyvinout všechny změny CKD-MBD. Současná terapie je proto neadekvátní a obvykle se nasazuje pozdě v průběhu CKD, když pacient progreduje do konečného stadia renálního onemocnění. Kromě toho neexistuje žádný spolehlivý důkaz, že současné terapie zlepšují výsledky pacientů z hlediska délky nebo kvality života. Progrese CKD není vždy lineární a méně než 5 % pacientů přechází do konečného stadia renálního onemocnění. Zatímco etiologie poškození ledvin do určité míry určuje progresi, neexistuje žádný spolehlivý způsob, jak určit, kdo bude progredovat a kdo ne, takže cílená studie časné patogeneze CKD-MBD není možná.

Většina lidí s časným CKD je asymptomatická a nevědí, že mají problém s ledvinami. Proto je nepravděpodobné, že by se poradili s lékařem a časné CKD je často nerozpoznáno. Pacienti, kteří si jsou vědomi časného CKD, mají často další přidružená onemocnění včetně diabetu, hypertenze a vaskulárního onemocnění, které v podmínkách klinické studie komplikují identifikaci změn, které jsou výhradně výsledkem CKD. V posledním desetiletí se však dárcovství ledvin od žijících pacientů stalo stále běžnějším a nyní je zdrojem orgánů pro více než 120 pacientů ročně v centru pro transplantaci ledvin v Manchesteru. Potenciální dárci jsou pečlivě vyšetřeni a je o nich známo, že mají normální funkci ledvin bez dalších komorbidit. Poté podstoupí plánovanou jednostrannou nefrektomii a ztratí přibližně 50 % hmoty ledvin, čímž vznikne okamžitý stav středně těžkého CKD. Během následujících měsíců bude zbývající ledvina hypertrofovat a částečně to napraví, ačkoli mechanismus není znám. V bezprostředním pooperačním období jsou dárci hospitalizováni na transplantačním oddělení ledviny a podstupují pravidelné krevní a močové testy, což znamená, že pečlivé studium metabolických procesů během jejich obnovy je relativně snadné pomocí analýzy sériových vzorků plazmy a moči. Mohou být analyzovány sekvenční změny v hladinách různých markerů kostního obratu a metabolitů v plazmě a moči a poskytnou cenné nové informace pro lepší pochopení počáteční fáze vývoje CKD-MBD.