Blok perikapsulární nervové skupiny pro zlomeniny kyčle

Izolované zlomeniny kyčle jsou běžné a jsou spojeny s významnou morbiditou a mortalitou.1 2 Americká ortopedická akademie poskytuje silné důkazy pro blokády periferních nervů jako bezpečnou a účinnou metodu k léčbě perioperační analgezie. Literatura ukazuje, že periferní nervové blokády snižují potřebu opioidů a jejich škodlivé účinky, včetně respirační deprese a deliria, a mohou poskytnout lepší kontrolu bolesti ve srovnání s parenterální analgezií.2-10 Kromě výrazné bolesti jsou pacienti s izolovanými zlomeninami kyčle ohroženi podhodnocením bolesti a jsou vystaveni značnému zpoždění v podávání analgetik i poté, co je bolest identifikována, v jedné studii bylo průměrné zpoždění léčby 122 minut.11

Ultrazvukové vedení se ukázalo jako bezpečná metoda pro provedení blokády periferního nervu.12 Celkově jsou blokády periferních nervů bezpečným postupem se vzácnými komplikacemi poranění nervu nebo toxicitou lokálního anestetika.12,13

Zatímco blok femorálního nervu, blok "3 v 1" a blok fascia iliaca jsou populární analgetické přístupy ke zlomeninám kyčle, mají své stinné stránky. Literatura uvádí, že tyto bloky poskytují nekonzistentní a částečnou analgezii.2,15, 16 Možné vysvětlení ukazují jak MRI, tak studie kadaverů, které ilustrují, že obturátorový nerv (senzorická inervace) je těmito třemi bloky postižen jen zřídka a může způsobit motorickou slabost. Potenciální přínos blokády perikapsulární nervové skupiny (PENG) spočívá v tom, že její účinek je senzorický při zachování motorické funkce.

Cíl bloku PENG, přední zóna kyčle, obsahuje nejvyšší relativní koncentraci senzorických vláken k kyčli. Tato část labra je inervována kloubními větvemi n. femoralis (FN), nervus obturatorus akcesor (AON) a nervus obturatorius (ON).2 17-20 Blok PENG je nový přístup popsaný Giron-Arango et al v roce 2018 jako ultrazvukově naváděnou techniku ​​k cílení na FN, AON a ON.2 Zacílením na kloubní větve těchto tří nervů, které probíhají mezi přední dolní kyčelní páteří a iliopubickou eminencí (IPE), je blok PENG schopen poskytnout pouze senzorickou blokádu, aniž by způsobil motorickou slabost.2 21-23 V současnosti existují série případů/hlášení ukazující, že blok PENG je vysoce účinný při bolesti.

Cíl/cíle:

Máme v úmyslu provést studii proveditelnosti mezi 10 pacienty na pohotovosti (ED) se zlomeninami kyčle, abychom určili logistické překážky pro zavedení nového postupu u ED a také pro posouzení bolesti a účinnosti bloku PENG.

Studovat design:

Tato studie bude probíhat v Jacobi Adult ED. Toto bude prospektivní observační studie pro 10 pacientů týkající se bloku PENG u zlomenin kyčle u dospělých. Pohotovostní lékař (EP) identifikuje 10 kognitivně intaktních pacientů se zlomeninami kyčle na ED. EP má možnost poskytnout standardní dávku intravenózních narkotik během počátečního posouzení, pokud je to klinicky opodstatněné, až do radiografického potvrzení zlomeniny. Jakmile bude zlomenina potvrzena, bude kontaktován výzkumný tým. Pacient bude zařazen do studie, pokud měl skóre bolesti větší nebo rovné 5/10 při třídění nebo při počátečním EP hodnocení před intravenózní analgezií, pokud nebyla podána žádná přednemocniční analgezie a pokud nebyly souběžné zranění. Aby byl pacient zařazen do studie, musí být ostražitý, orientovaný na osobu, místo a čas a musí být schopen prokázat porozumění písemnému formuláři souhlasu. Pacient také musí být schopen indikovat, jak velkou bolest má, pomocí vizuální analogové stupnice bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená silnou bolest, a musí být schopen hlásit jakékoli nežádoucí účinky, které se vyskytly po podání nervové blokády. Pokud pacient odmítne být ve studii, nebude mu to bránit v získávání jiných způsobů zvládání bolesti a veškeré další péče. Skóre bolesti hodnocené těsně před nervovým blokem bude považováno za čas 0. Bloky budou provedeny s dynamickým sonografickým vedením pomocí přístroje Sonosite X-porte a křivočarého snímače za použití sterilní techniky. EP byli trénováni na bloku PENG po sérii workshopů skládající se z přednášky a tří praktických školení s využitím low-fidelity modelu. Kompetence byla stanovena poté, co účastník úspěšně provedl blok na modelu s nízkou věrností bez zásahu školitele. Museli také projít třídílným kontrolním seznamem, včetně získání souhlasu a verbalizace aseptické techniky a skóre > 90 % v kvízu s více možnostmi. Pacienti jsou způsobilí dostávat standardizované záchranné dávky intravenózních narkotik po bloku PENG, pokud pociťují přetrvávající bolest. Skóre bolesti bude hodnoceno po dobu 16 hodin v předem určených bodech.