Hodnocení modulárního výcviku specifického pro rezidenty (PROMOTE)

1. Účel:

   Účelem je prozkoumat, zda dovednosti specifické pro postup získané v chirurgické laboratoři vedou ke zlepšení chirurgických dovedností OR; zkoumat související výsledky intraoperačních příhod a spokojenost klientů; prověřit proveditelnost implementace modulového školení v gynekologickém rezidenčním programu.

2. Hypotéza: Navrhované moduly chirurgického výcviku zlepší chirurgické dovednosti rezidentů na operačním sále.

3. Odůvodnění:

   Vzdělávací zkušenosti mladých chirurgů jsou kladeny stále větší nároky. Konkrétně v oblasti porodnictví a gynekologie (ObGyn) se od rezidentů očekává, že se stanou zkušenými chirurgy a navíc získají rozsáhlé znalosti o nesčetných tématech týkajících se zdraví žen. Čas na operační sál (OR) je vzácný. Lékařské obavy mohou být omezením zapojení rezidentů. Finanční pobídky na podporu chirurgického mentorství se zmenšují. S rychlým přijetím a pokrokem v minimálně invazivních chirurgických technikách v gynekologii existuje křivka učení pro ošetřující chirurgy, kteří se musí nejprve seznámit s technikami, a tak dát pacientům méně příležitostí k praxi.

   Tradičně se získávání chirurgických technických dovedností děje opakováním na operačním sále pod dohledem zkušeného chirurga. Kvůli výše uvedeným omezením se chirurgické vzdělávání rezidentů nazývá „vzdělávání náhodnou příležitostí“. Chirurgičtí pedagogové se tak pokusili vyučovat v jiných prostředích, vzdálených od OR. Možnosti zahrnují použití šicích stanic, modelů zvířat a mrtvých těl, videokazet postupů a laparoskopických simulátorů. Přestože je uznávána účinnost těchto možností, jen málo programů pro gynekologii poskytuje formální chirurgické osnovy a technické dovednosti se stále vyučují převážně na operačním sále a prostřednictvím přednášek. Průzkum všech 266 rezidenčních programů ObGyn ve Spojených státech, zveřejněný před více než 10 lety, ukázal, že učební osnovy chirurgické výuky využívalo pouze 29 % programů. Novější průzkum provedený v Kanadě ukázal, že o 10 let později pouze 40 % kanadských programů obGyn ve srovnání se 76 % jiných chirurgických rezidencí používalo kurikulum chirurgického výcviku specifické pro program. Většina kanadských ředitelů rezidenčních programů, kteří neměli přístup ke standardnímu vzdělávacímu programu, si přála jeho implementaci. Výsledky tohoto průzkumu jsou v souladu s jinými kanadskými studiemi, které ukazují variabilitu ve výcviku a hodnocení chirurgických dovedností v celé Kanadě. Bez formálního učebního plánu mohou rezidenti absolvovat s velmi odlišnými chirurgickými dovednostmi, které v současnosti nejsou objektivně hodnoceny jako požadavek na promoci.

   Kurikulum chirurgického výcviku vzdálené od OR má zjevné výhody. Rezidenti si mohou procvičovat základní a pokročilé dovednosti tolikrát, kolikrát je nutné k dosažení kompetence před prováděním operací na skutečných pacientech. Bezpečnost pacienta tak není ohrožena. Specializovaná učitelská fakulta může poskytnout okamžitou zpětnou vazbu. Pokud nejsou cíle školení splněny, lze ve stejných modulech provádět povinné rekvalifikace zaměřené na konkrétní oblasti s nedostatkem.

   Mnoho nástrojů je k dispozici pro navrhování vhodného speciálního kurikula. Přezkoumání těchto nástrojů dospělo k závěru, že na základě dostupných důkazů by úspěšné kurikulum zahrnovalo didaktický výcvik a chirurgickou anatomii, nácvik chirurgických dovedností na boxových trenažérech a zvířecích modelech s následnou konsolidací dovedností v reálném operačním sále). Kanadské kurikulum s chirurgickým výcvikem v různých základních chirurgických dovednostech nevedlo ke zlepšení výkonu skutečných chirurgických postupů na modelu hodnocení mrtvoly. Na druhé straně se ukázalo, že laparoskopický tréninkový modul v základních laparoskopických úkonech poskytuje dovednosti přenositelné do skutečných chirurgických výkonů na operačním sále. V ObGyn byla prokázána přenositelnost dovedností na operační sál po instruktáži prostřednictvím modulů specifických pro výkon pro laparoskopickou ligaci vejcovodů a opravu epiziotomie.

   Naším primárním cílem v této studii je prozkoumat, zda výuka prostřednictvím chirurgických modulů specifických pro výkon vede k přenositelnosti chirurgických dovedností rezidenta do skutečných urogynekologických výkonů OR. Sekundární cíle zahrnují dopad tohoto poučení na výsledky pacientů, objem případů rezidentů, potřebu poučení o nápravě, náklady a proveditelnost, stejně jako spokojenost a sebedůvěru rezidentů. Naším konečným dlouhodobým cílem je šířit naše zjištění po celé Kanadě a doufejme, že povzbudit všechny programy ObGyn, aby přijaly na důkazech, kompetencích, modulární, standardní tréninkový přístup ke školení gynekologických chirurgů.

4. Cíle:

   Primární: Zkoumat, zda dovednosti specifické pro určitý postup získané v chirurgické laboratoři vedou ke zlepšení chirurgických dovedností OR, jak bylo testováno pomocí globální hodnotící stupnice na každém z několika indexových postupů.

   Sekundární:

   • Zkoumat, zda dovednosti specifické pro postup získané v chirurgické laboratoři vedou ke zlepšení znalostí procedurálních kroků u každého z několika indexových procedur
   • Prozkoumat, zda dovednosti specifické pro postup získané v chirurgické laboratoři vedou ke kratšímu času OR, méně intraoperačním komplikacím a menší ztrátě krve u každého z několika indexových postupů
   • Prozkoumat, jak implementace modulárního školení ovlivňuje objem rezidentních případů v prvních dvou měsících po implementaci.
   • Zjistit podíl obyvatel, kteří potřebují doškolovací školení po dokončení modulu, a prozkoumat proveditelnost rekvalifikace s ohledem na časová a nákladová omezení
   • Prověřit náklady na implementaci modulového školení v urogynekologických výkonech v gynekologickém rezidenčním programu.
   • Zkoumat spokojenost a sebedůvěru rezidentů s operativními dovednostmi po modulovém školení

5. Metoda výzkumu:

   Design Tato studie je randomizovaná kontrolovaná studie intervenční skupiny sestávající z chirurgického nácviku specifických urogynekologických výkonů prostřednictvím modulů oproti kontrolní skupině, která se skládá z obvyklého tréninku. K účasti bude přijato třicet mladších rezidentů ObGyn, kteří nezávisle provedli méně než pět z každého indexového postupu. Budou zaznamenány základní demografické údaje a počet indexových procedur provedených nezávisle před registrací. Všem rezidentům bude poskytnut základní znalostní předtest sestávající z otázek s výběrem z více možností a krátkých odpovědí na technické aspekty indexových postupů. Obyvatelé zásahové skupiny pak absolvují individuální školení. Každý indexový postup bude vyučován pomocí modulu. Každý modul specifický pro proceduru se skládá z didaktické složky, nácviku šití, vázání uzlů a technických aspektů procedury s individuální zpětnou vazbou a hodnocení. Hodnocení se skládá ze znalostního posttestu a praktického prověření získaných chirurgických dovedností na praktických modelech konkrétních postupů. Pokud rezident neuspěje u písemných nebo praktických zkoušek, nebude mu umožněna operace na skutečném operačním sále, ale podstoupí povinnou rekvalifikaci ve stejných modulech. Pokud bude rezident uznán za způsobilého absolvováním písemných a praktických zkoušek, bude mu poté umožněno samostatně provádět odpovídající indexové procedury na skutečném operačním sále a bude hodnocen prostřednictvím validované globální hodnotící stupnice chirurgických dovedností. Obyvatelé kontrolní skupiny absolvují školení jako obvykle individuálním čtením a pozorováním a procvičováním na OR. Pokud je jim umožněno nezávisle provádět jeden z indexových postupů, jejich výkon bude hodnocen prostřednictvím validované globální hodnotící stupnice chirurgických dovedností. Po dokončení sběru dat o posledním indexovém postupu bude rezidentům v kontrolní skupině nabídnut stejný chirurgický výcvik jako rezidentům v intervenční skupině. To bude provedeno s cílem zajistit rovné příležitosti pro školení pro všechny obyvatele.

   Velikost vzorku Za použití stejné globální hodnotící škály, kterou vyvinuli Reznick et al, Banks a kolegové zjistili 21% významný rozdíl ve skóre mezi gynekology vyškolenými na modulu pro opravu epiziotomie oproti kontrolám. Naše indexové postupy byly o něco pokročilejší a vyšetřovatelé zjistili, že rozdíl ve skóre 25 % na globální ratingové škále mezi vyškolenými rezidenty a kontrolami je pravděpodobnější. Při použití 25% rozdílu, 25% směrodatné odchylky (pro zohlednění široké variability chirurgických dovedností rezidentů vstupujících do studie) s 80% mocí a hladinou významnosti 0,05 je třeba do každé skupiny zapsat 16 rezidentů.

6. Statistická analýza:

Statistická analýza

1. Primární výsledek: Studentův t-test pro průměrné skóre Globální ratingové škály pro každý indexový postup na operačním sále – intervence rezidenti versus kontroly
2. Sekundární výstupy: Studentův t-test pro škály procedurálních kroků průměrné skóre - rezidenti intervence versus kontroly; Mann-Whitney test pro průměrnou dobu OR (vyjádřenou v minutách) a odhadovanou krevní ztrátu (vyjádřenou v mililitrech) – intervenční rezidenti versus kontroly (výsledky pravděpodobně nejsou normálně distribuovány); popisné statistiky pro intraoperační komplikace – intervenční rezidenti versus kontroly; studentův t-test pro počet případů provedených na operačním sále během 2 měsíců po intervenci – rezidenti intervence versus kontroly; podíl obyvatel zásahu vyžadujících nápravné školení a náklady na něj; náklady na implementaci modulového školení; studentův t-test pro průměr skóre na stupnici sebevědomí a průměr skóre spokojenosti pro každý indexový postup na operačním sále - intervence rezidenti versus kontroly; test chí kvadrát pro rozdíly ve výsledcích na základě kategorických proměnných roku školení a počtu dříve provedených indexových procedur