Behandling af neonatal abstinenssyndrom med klonidin versus morfin som primær terapi

Prospektivt randomiseret kontrolforsøg. Der vil være 2 grupper, kontrolgruppe og interventionsgruppe. Kontrolgruppen vil modtage den standardbehandling, der bruges til NAS-behandling i øjeblikket på Cooper Hospital NICU og overgangspleje.

Morfin anvendes som standardbehandling, og hvis abstinenssymptomerne ikke er godt kontrolleret, kan Phenobarbital tilføjes som en redningsterapi på det tidspunkt. Derfor er både morfin og phenobarbital en del af standardbehandlingen på Cooper University Hospital for NAS. Interventionsgruppen vil blive behandlet med Clonidin for abstinenssymptomer ved NAS, og hvis den ikke kontrolleres godt med Clonidin, vil Phenobarbital blive tilføjet som en redningsterapi.

Alle lægemidler, Clonidin, Morfin og Phenobarbital, vil blive indgivet oralt via sprøjte, før påbegyndelse af et foder.

Følgende er retningslinjerne for behandling (se vedhæftet for flere detaljer):

1. Observer babyer udsat for narkotika in utero på hospitalet i minimum 72 timer til 5 dage før udskrivelse for at overvåge for mulige abstinenssymptomer.

2. Når spædbørn udviser tegn på abstinenser, vil spædbørnene blive bedømt ved hjælp af Modified Finnegan Scoring System hver fjerde time efter fodring:

   1. Hvis en score er 8 eller højere, vil der blive scoret hver anden time
   2. Hvis tre på hinanden følgende score er mindre end 8, vil scoringen gå tilbage til hver fjerde time efter feeds
3. Emnerne vil blive bedømt fra minimum 6 timer.
4. Behandlingen påbegyndes, hvis der er tre på hinanden følgende scorer på 8 eller højere.
5. For hver baby, der gennemgår NAS-scoring, og hvis terapi skal påbegyndes, vil fysio- og ergoterapi blive konsulteret.

6. Blodtryk og hjertefrekvens vil blive kontrolleret af sengesygeplejersken og dokumenteret, når behandlingen er påbegyndt (tidspunkt for hver 3. eller hver 4. time vil afhænge af fødeskemaet for babyen) og fortsættes som følger:

   1. Tjek hver tredje eller fjerde time (med hænderne på pleje) i de første 24 timer (dag 1 af medicinen) af behandlingen.
   2. Tjek hver ottende time (eller 6 timer med omhu) i de næste 24 timer (dag 2 med medicin).
   3. Tjek hver 12. time for dag 3 af behandlingen og indtil seponering af behandlingen.
   4. Tjek hver 12. time i 24 timer efter seponering af medicinen.
7. Hvis spædbarnet startes på medicin ved mindre end 7 dages alderen, vil fødselsvægten blive brugt til medicindosering under hele undersøgelsen, til fravænning og til at øge dosis. Hvis spædbarnet påbegyndes på medicin efter 7 levedage, så vil den aktuelle vægt blive brugt til påbegyndelse af medicindosis og den samme vægt vil blive brugt under hele undersøgelsen, og til stigninger og fravænning af medicindosis.
8. Mor/værge til barnet vil blive kontaktet, så snart det er fastslået, at barnet kan være i fare for NAS, når han/hun er født, og samtykket er opnået på det tidspunkt. Dette kan være før eller efter babys fødsel, men før påbegyndelse af medicinsk/farmakologisk behandling af NAS.

9. Randomisering til standardterapigruppen (morfingruppen) versus interventionsgruppen (clonidingruppen).

   1. Når patienten er fast besluttet på at have behov for farmakologisk behandling for NAS af den behandlende læge, vil et medlem af forskerteamet blive underrettet.
   2. Tilstedeværelse af samtykke vil blive verificeret, eller samtykke opnået.
   3. Randomiseringsproceduren vil finde sted.
   4. Sygeplejerskerne, forældrene og det medicinske personale, der tager sig direkte af patienten, vil blive blindet og være uvidende om den specifikke gruppe, patienten er randomiseret til.

10. Start medicinering

    1. Standardgruppe: Start oral (PO/NG/OG) morfinsulfat med 0,03 mg/kg/dosis hver 3. time eller 0,04 mg/kg/dosis hver 4. time, afhængigt af babyens spiseplan.
    2. Interventionsgruppe: Start oral (PO/NG/OG) Clonidin HCl (Catapress) med 0,38 mcg/kg/dosis hver 3. time eller 0,5 mcg/kg/dosis hver 4. time afhængigt af babyens fodringsplan.
11. Fortsæt med at score i henhold til standardprotokol ved hjælp af det modificerede Finnegan-scoringsværktøj.
12. Fravænn ikke medicinen i de første 24 timer, selvom scoren er lav

13. For tre på hinanden følgende karakterer på 8 eller derover, eller 2 point på mere end eller lig med 13:

    en. Forøg dosis af medicinen med 25 % af den tidligere dosis.

14. Hvis der er en Finnegan-score på 12 eller højere eller på hinanden følgende scorer over 8, kan du give en redningsdosis 1-2 pr. 24 timer (af hvilken medicin patienten end får):

    1. Morfin 0,02 mg/kg
    2. Clonidin 0,25 mcg/kg

15. Hvis der er 3 på hinanden følgende scorer højere end 8, og hvis:

    1. Clonidin skal øges mere end 4 gange, kan tilføje Phenobarbital Natrium (65 mg hætteglas eller 130 mg hætteglas afhængig af dosis, som er baseret på patientens vægt) oral (PO/NG/OG) ved 5 mg/kg/dag delt BID = 2,5 mg/kg, hver 12. time. Ingen ladningsdoser.
    2. Morfin skal øges mere end 4 gange, kan tilføje Phenobarbital oral (PO/NG/OG) ved 5 mg/kg/dag delt BID = 2,5 mg/kg, hver 12. time. Ingen ladningsdoser.
16. Fenobarbital må ikke vægtjusteres, medmindre patientens NAS-symptomer ikke er stabile, eller der er vanskeligheder med at fravænne Clonidin eller Morfin.
17. Clonidin eller morfin vil ikke blive vægtjusteret, da patienten fortsætter med at vokse og tage på i vægt.

18. Når patienten er stabil (score

    en. Eksempel: Hvis den startes ved 0,04 mg/kg baseret på 2 kg, vil den fravænne med 0,004 mg/kg ved brug af 2 kg.

19. Seponer medicin (meddelt af apoteket, når ophørsdosis er nået), når:

    1. Clonidin - dosis er på 0,15 mcg/kg/dosis Q3h eller 0,2 mcg/kg/dosis Q4h (1 mcg/kg/dag). Doseringsintervallet afhænger af patientens fodringsplan.
    2. Morfin - dosis er på 0,015 mg/kg/dosis Q3h eller 0,02 mg/kg/dosis Q4h (1 mg/kg/dag). Doseringsintervallet afhænger af patientens fodringsplan.
20. Overvåg i mindst 24 timer ved at kontrollere og dokumentere standard vitale NICU (hjertefrekvens, blodtryk, respirationer, temperatur) og modificerede Finnegan-score, efter at medicinen er seponeret før udskrivning hjem. Alle patienter på NICU overvåges kontinuerligt ved hjælp af hjerte-lungemonitorer, som omfatter overvågning af hjertefrekvens, blodtryk, respirationsfrekvens og iltmætning. Den behandlende læge vil vurdere disse vitale tegn.

21. Tegn på rebound hypertension kan ses inden for 24 timer efter seponering af Clonidin.10,11,13 Den behandlende læge vil evaluere for dette såvel som standard vitals hos alle patienter i 24 timer efter seponering af behandlingen.

    en. I henhold til Lexicomp:35 i. Halveringstiden hos børn er 6,13 + 1,33 timer. ii. Seponering af behandlingen: Gradvis seponering er nødvendig (nedtrappende oral øjeblikkelig frigivelse eller epidural dosis gradvist over 2 til 4 dage for at undgå rebound hypertension). Clonidinabstinenssyndromet er mere udtalt efter pludseligt ophør af langtidsbehandling end efter kortvarig behandling (1 til 2 måneder). Det har sædvanligvis været forbundet med tidligere administration af høje orale doser (>1,2 mg dagligt hos voksne) og/eller fortsættelse af betablokkerbehandling. Blodtrykket kan stige 8 til 24 timer efter sidste dosis.

    b. I vores undersøgelse vil vi fravænne Clonidin over en periode, og når Clonidin seponeres, vil det være mindre end ½ af den mindste terapeutiske dosis. Blodtrykket vil blive overvåget under hele varigheden af ​​Clonidin fravænning.

22. Blodtryksustabilitet (hypotension og hypertension) vil blive defineret i henhold til tallene vedhæftet i slutningen af ​​protokollen.

    1. Blodtryksintervallerne er som følger:36

       • Systolisk blodtryk (SBP) (ved anvendelse af intervallet fra 35 uger til 44 uger)

         • Minimum: 50-70 mmHg
         • Maksimum: 85-110 mmHg

       • Diastolisk blodtryk (ved brug af intervallet fra 35 uger til 44 uger)

         • Minimum: 25-45 mmHg
         • Maksimum: 55-70 mmHg

    2. Hvis det systoliske blodtryk er mere end 113 mmHg ved 3 på hinanden følgende aflæsninger, vil dette blive betragtet som hypertension.36

       • Blodtrykket vil blive målt i højre overarm. Tre på hinanden følgende aflæsninger med 2 minutters interval vil blive målt.37,38 Hvis gennemsnittet af de tre aflæsninger af SBP er mere end 113 mmHg, vil dette opfylde kravet til definitionen af ​​hypertension. Medicinsk behandling vil blive indledt for hypertension.
       • Hydralazin er en af ​​de mest almindeligt anvendte medicin, der anvendes til hypertension hos nyfødte.38
       • Hydralazin (PO/NG/OG) 0,25 til 1 mg/kg/dosis hver 6. til 8. time; maksimal dosis 7,5 mg/kg/dag37,39
       • Blodtryk og hjertefrekvens vil fortsat blive overvåget.
23. Spædbørn kan blive udskrevet på Phenobarbital.