Blodtransfusion og postoperativt resultat før og efter implementering af en koagulationsstyringsalgoritme (SONALG)

Patientdata og alle relevante procedurerelaterede data om hjertekirurgiske procedurer på Triemli City Hospital, Schweiz, er registreret i en dedikeret database med godkendelse fra det institutionelle forskningsetiske råd og patientens informerede samtykke. Dataanalyse med fokus på koagulationshåndtering ved hjælp af en dedikeret algoritme i det nuværende kvalitetskontrolstudie udføres for 1754 ud af 2199 på hinanden følgende patienter, der gennemgår hjertekirurgi, omfattende den indledende kohorte fra 2009 til 2011 (før implementering af algoritmen) og den efterfølgende kohorte fra 2013 2015 (efter implementering af algoritmen).

I den tidsperiode, der blev analyseret for denne undersøgelse, blev anæstesi og intensiv pleje udført i henhold til standardiserede protokoller. Væskehåndtering blev udført med Ringers laktatopløsning og syntetiske kolloider. Forskellige blodkonserveringsstrategier blev brugt og inkluderede konsekvent celleredning, standardiseret anvendelse af tranexamsyre og retrograd autolog cardiopulmonal bypass (CPB) priming. Antikoagulerende medicin blev suspenderet mindst 5 dage før operationen for alle elektive procedurer. Hæmatokritmålinger blev udført ved hjælp af en standard POC-blodgasanalysator tilgængelig i operationsstuen. Indikation for røde blodlegemer (RBC) transfusion var et hæmatokritniveau (HCT) under 21 % under CPB, under 25 % for patienter med bevaret venstre ventrikelfunktion og 28 % for patienter med venstre ventrikelfunktion ≤ 30 % og patienter, der gennemgår akutte procedurer . Standardlaboratorietests (blodtal, internationalt normaliseret forhold (INR)/protrombintid (PT), aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) fibrinogenkoncentration (FIB) var rutinemæssigt tilgængelige for at vejlede transfusion af koagulationsblodprodukter. Koagulationsstyring før implementeringen af ​​algoritmen blev udført baseret på institutionelle retningslinjer i overensstemmelse med offentliggjorte anbefalinger. Kaolin aktiveret koagulationstid (ACT) målinger blev brugt til at vejlede heparin og protaminbehandling. Efter heparin-reversering og igangværende blødning blev prothrombinkomplekskoncentrat påført ved en PT ≤ 70% / INR-tærskel på 1,5 og i udvalgte tilfælde med igangværende større blødning blev frisk frosset plasma (FFP) brugt til at normalisere PT/INR. Desuden blev fibrinogenkoncentrat givet under et fibrinogenniveau på 1 g/l. Blodpladekoncentrater (PLT) blev transfunderet, når blodpladetallet var ≤ 100 x 109/liter. PLT blev også givet ved mistanke om blodpladedysfunktion. Når der opstod alvorlig blødning ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure, blev koagulationsbehandlingen påbegyndt på empirisk grundlag af den ansvarlige anæstesiolog.

SONOCLOT koagulationsstyringsalgoritmen er baseret på eksisterende litteratur om dette emne og forfatternes erfaring med den specifikke POC-teknik: Den tager højde for standard koagulationslaboratorieresultater og blodpladefunktionstests og inkluderer brugen af ​​MULTIPLATE-analysatoren. SONOCLOT-målinger består grundlæggende af tre dedikerede tests:

1. En kaolin ACT, der anvendes til heparin og protamin administration.
2. En glasperle ACT, der giver information om initieringen af ​​koagulationsprocessen, udbredelsen af ​​koagulationen og blodpladefunktionen.
3. En glasperle ACT med heparinase i tilfælde af, at målingen skal udføres under heparin.

De første koagulationsmålinger hos hver patient, der gennemgår hjertekirurgi, udføres i præ-interventionsperioden. De etablerede baseline-værdier udløser fremstillingen af ​​koagulationsblodprodukter, som vil blive påført i post-interventionsperioden. Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure udføres heparin-reversering i henhold til Bulls-protokollen. Efter indledende antagonisering med protamin kaolin ACT og glasperle ACT samt en heparinase glasperle ACT udføres for primært at påvise eventuelt resterende heparin. For ethvert registreret serumheparin gentages behandlings- og målesløjfen. I tilfælde af en vedvarende blødning efter heparin-reversering skal en operationsrelateret årsag udelukkes, og derefter påbegyndes en anden behandlings- og behandlingsløkke baseret på glaskugle-ACT og gentages, indtil koagulationen er genoprettet. Så snart resultaterne af standardlaboratorietesten er tilgængelige i den postoperative periode, inkluderes disse i beslutningsprocessen.

Primære udfaldsparametre var transfusionshastigheder under operationen og behandlingen på intensivafdelingen. Sekundære udfaldsparametre omfattede morbiditet: en dødelighed i den postoperative periode under hospitalsopholdet.

Statistisk analyse vil blive udført med softwarepakken R. For at sammenligne patientrelaterede demografiske og perioperative data udføres før og efter algoritmeimplementering og univariabel analyse. Baseret på dataformatet og distributionen blev enten Fishers eksakte test, t-test eller Wilcoxon rangsumtest anvendt. Til vurdering af forskellen på transfusion i de to kohorter og kontrollerende potentiel indflydelse af andre faktorer er der valgt to tilgange. Først, efter en kontinuitetskorrigeret log-transformation af de enheder af RBC, der blev givet, blev en sekvens af præoperative og procedurerelaterede prædiktorer inkluderet i analysen. For at kontrollere for multi-kolinearitet vurderes variansinflationsfaktorer med R-pakken. For at vurdere sammenhængen mellem potentielle risikofaktorer og forekomsten af ​​postoperative infektioner blev en generaliseret lineær model med en binomial forbindelse og logitfunktion valgt og udført med R-pakken.