Zielgerichtete Nachlastreduktion in der Studie zur akuten kongestiven Herzdekompensation (GALACTIC)

Hintergrund: Herzinsuffizienz (HF) ist eine chronische und fortschreitende Erkrankung, die aus einer Vielzahl von kardialen Ursachen resultiert, darunter ischämische und Herzklappenerkrankungen, dilatative Kardiomyopathie oder Bluthochdruck. Herzinsuffizienz kann sich auch plötzlich entwickeln, insbesondere als Komplikation eines akuten Myokardinfarkts oder als akute Exazerbation bei Patienten mit zuvor kompensierter chronischer Herzinsuffizienz. Akute Herzinsuffizienz erfordert eine sofortige Behandlung, die sich auf die Reduzierung des myokardialen Sauerstoffbedarfs und die Steigerung des Blutflusses nach vorne konzentriert, indem überschüssige Flüssigkeit mit Diuretika entfernt und die Vor- und Nachlast mit Vasodilatatoren reduziert werden. Die Alterung unserer Bevölkerung und die höhere Anzahl von Patienten, die einen akuten Myokardinfarkt überleben, haben zu einem dramatischen Anstieg der Inzidenz und Prävalenz von Herzinsuffizienz und offensichtlich auch der Gesamtkostenbelastung der Krankheit geführt. Aus mehreren Gründen, einschließlich der Notwendigkeit einer eingeschränkten Nutzung der begrenzten Anzahl von Krankenhausbetten auf der Intensivstation, wird die überwiegende Mehrheit der älteren Patienten mit akuter Herzinsuffizienz nicht auf der Intensivstation behandelt. Leider ist die optimale Behandlung von akuter Herzinsuffizienz außerhalb der Intensivstation nicht gut definiert. Pathophysiologische Überlegungen und vorläufige Daten aus der Intensivstation legen nahe, dass eine aggressive venöse und arterielle Vasodilatation das kurz- und langfristige Ergebnis verbessern kann.

Ziel: Testen der Hypothesen, dass:

• Eine frühzeitige zielgerichtete Senkung der Vor- und Nachlast mit einem angestrebten systolischen Blutdruck von 90–110 mmHg durch aggressive Vasodilatation bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz außerhalb der Intensivstation ist sicher und führt zu einem besseren klinischen und wirtschaftlichen Ergebnis

Methoden:

Design: Prospektive, randomisierte, kontrollierte, offene, interventionelle Studie Setting: Universitätsspital Basel Patienten: Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, die keine Aufnahme auf der Intensivstation erfordern

Patienten, die mit akuter Herzinsuffizienz in die Notaufnahme eingeliefert werden, werden randomisiert:

• Frühe zielgerichtete Vorlast- und Nachlastverringerung unter Verwendung eines festen Therapieplans, einschließlich sublingualer und transdermaler Nitrate und Hydralazin, gefolgt von einer schnellen Auftitration von ACE-Hemmern oder AT-Rezeptorblockern, um eine maximale Vasodilatation mit einem systolischen Zielblutdruck von 90 zu erreichen 110 mmHg. Alle anderen Behandlungselemente entsprechen den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC)
• Standardbehandlung der akuten Herzinsuffizienz nach den aktuellen Leitlinien der ESC.

Klinische Bedeutung: Trotz der klinischen und wirtschaftlichen Bedeutung der akuten Herzinsuffizienz ist die optimale Behandlung der akuten Herzinsuffizienz nur unzureichend definiert. Wir sind fest davon überzeugt, dass unsere neuartige therapeutische Strategie die Morbidität, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und möglicherweise die Mortalität betroffener Patienten erheblich reduzieren wird. Dies wäre ein erster wichtiger Schritt für ein evidenzbasiertes Management dieser häufigen Erkrankung. Die Dokumentation des medizinischen und wirtschaftlichen Nutzens einer einfachen, sicheren und kostengünstigen medizinischen Therapie in einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie würde eine evidenzbasierte Versorgung für die Mehrheit der Patienten mit akuter Herzinsuffizienz weltweit ermöglichen. Alle in unserer Strategie eingesetzten Medikamente sind patentfrei und daher relativ kostengünstig. Die erfolgreiche Anwendung unseres Behandlungsalgorithmus hat das Potenzial, die Behandlungskosten erheblich zu senken.