Modell für die integrale Bewertung des Managements chronischer Krankheiten, unterstützt durch Informationstechnologie und Kommunikation.

Einschlusskriterien:

• Alter ≥18 Jahre alt.
• Hohe Komplexität: gemäß einem kombinierten Kriterium a) Vorhersagemodell der Gesundheitsabteilung von Valencia La Fe für den Ressourcenverbrauch des Krankenhauses in den nächsten 12 Monaten (Wahrscheinlichkeit > 95 %) und b) Risikobestätigung durch ein klinisches Team mit Erfahrung in der Behandlung chronischer Patienten.
• Teilnehmer, die die Teilnahme an der Studie durch die Unterschrift der Einverständniserklärung akzeptieren
• Teilnehmer, die keines der Ausschlusskriterien erfüllen

Ausschlusskriterien:

• Alter <18 Jahre.
• Teilnehmer mit kognitiven oder sensorischen Schwierigkeiten oder mit unzureichenden Kenntnissen einer der beiden Amtssprachen der valencianischen Gemeinschaft, die nach Angaben des medizinischen Fachpersonals ihre Studienteilnahme beeinträchtigen können.
• Keine Bewohner oder vorübergehend Bewohner im Gesundheitsamt
• Obdachlose oder Teilnehmer mit hohem Risiko sozialer Ausgrenzung.
• Patienten im Endstadium oder in Palliativpflege gemäß den Kriterien der SECPAL (Spanish Society of Palliative Care) .
• Patienten in Gemeinschaftsunterkünften
• Unfähigkeit zur Mobiltelefonverwaltung, wenn eine Pflegekraft mit dieser Fähigkeit vorhanden ist.
• Teilnehmer ohne Telefonanschluss
• Nicht-hochkomplexe chronische Patienten nach Angaben des einstellenden medizinischen Fachpersonals.
• Mitglieder des Forschungsteams, Mitarbeiter der an der Studie beteiligten Zentren oder jede andere Person, die direkt an der Studie beteiligt ist -
• Blutsverwandtschaft ersten Grades oder ähnliche Affinität zu den Teammitgliedern.
• Teilnehmer, die bereits am Fallmanagement beteiligt sind.
• Teilnehmer, die bereits an klinischen Studien oder experimentellen Studien teilnehmen.
• Teilnehmer, die der Teilnahme an der Studie nicht zustimmen oder die Einverständniserklärung nicht unterschreiben
• Teilnehmer mit einer Hauptdiagnostik psychischer Erkrankungen
• Teilnehmer mit aktiver onkologischer Diagnostik
• Teilnehmer, die bereits spezifische Interventionen für Hämodialyse, Organtransplantation, Tagesklinik durchlaufen
• Teilnehmer mit einer infektiösen chronischen Erkrankung als einzigartige chronische Erkrankung (HIV, BHV (Hepatitis B Virus)…)