Xpert Ultra und Xpert HIV-VL bei Menschen mit HIV

Empfindliche und schnelle Point-of-Care-Diagnostik sollte die Ergebnisse der TB-Behandlung verbessern, jedoch waren Tests, die diese Kriterien erfüllten, bis vor kurzem nicht verfügbar, insbesondere bei Menschen mit HIV. PLHIV haben zum Zeitpunkt der ART-Initiierung oft eine TB-Erkrankung im Frühstadium und paucibazillären Sputum. Der aktuelle Frontline-Test für TB ist der Xpert MTB/RIF, der die GeneXpert-Plattform verwendet und hauptsächlich in zentralisierten Referenzlabors eingesetzt wird (Clouse et al., 2012; Hanrahan et al., 2015). Dieser Ansatz hat zwei wesentliche Einschränkungen: 1) Die patientenferne Platzierung der Instrumente untergräbt wahrscheinlich ihre potenzielle klinische Wirkung; 2) Xpert MTB/RIF hat eine suboptimale Empfindlichkeit bei Menschen mit HIV. 3) Die GeneXpert-Plattform wird hauptsächlich nur für TB-Tests und nicht für andere Assays wie Xpert HIV-1 Virus Load (VL) verwendet.

Xpert MTB/RIF wurde von Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) abgelöst, das verspricht, die Geschwindigkeit und Empfindlichkeit der TB-Diagnose zu erhöhen. Obwohl Xpert Ultra zweifelsohne die Erkennung symptomatischer Patienten verbessern wird, wird sein größter inkrementeller Nutzen wahrscheinlich bei Patienten mit geringer Bazillenlast auftreten (z. B. nicht ausgewählte HIV-positive Patienten, die eine ART beginnen). Somit hat Xpert Ultra das Potenzial, die Art und Weise, wie TB bei Menschen mit HIV diagnostiziert wird, zu verändern, indem TB erkannt wird, bevor die Krankheit fortschreiten kann und bevor eine wesentliche Übertragung stattgefunden hat. Die Prüfärzte werden zusätzlich zu Xpert Ultra auf Sputum auch TB-Tests mit dem Urin-Lateral-Flow (LF) LAM-Test durchführen, der Mykobakterien bei asymptomatischen PLHIV-Patienten nachweisen kann (Lawn et al., 2011). Darüber hinaus werden die Ermittler auch Xpert Ultra und Fujifilm SILVAMP (FujiLAM) am Urin von ART-Initiatoren durchführen. Es werden orale Probenentnahmen durchgeführt, die die Verwendung von Ultra auf Zungenabstrichen und Mundspülungen umfassen, interne PCR-Tests der MGIT960-Flüssigkultur von Menschen mit HIV (ART-Initiatoren) als Teil der Voruntersuchung werden ebenfalls untersucht, ebenso wie die Verwendung von Blut-RNA-Signaturen für TB Diagnose.

Diese neuartigen Testuntersuchungen sind explorativ, und die Ergebnisse werden noch nicht für das Patientenmanagement verwendet. Diese Studie wird sich mit den folgenden Forschungsfragen befassen: (1) Wie hoch ist die Sensitivität und Spezifität für jeden Ansatz insgesamt und nach Stratifizierung nach Viruslast/CD4, und (2) Wie hoch ist der Anteil der Patienten, bei denen kein Auswurf von Sputum festgestellt werden konnte durch nicht-sputumbasierte Tests?

Der polyvalente Nutzen der GeneXpert-Hardwareplattform ist jedoch trotz des weit verbreiteten Einsatzes von Maschinen bisher weitgehend unerforscht. HIV-VL-Tests werden derzeit in Südafrika gemäß den nationalen HIV-Behandlungsrichtlinien durchgeführt, die empfehlen, die HIV-VL im ersten Jahr der Behandlung alle sechs Monate und danach jährlich zu messen. Der HIV-VL-Test umfasst die Entnahme einer Blutprobe, deren Transport zu einem zentralen Labor zur VL-Quantifizierung, die Rückmeldung des Ergebnisses an die Klinik und den Rückruf des Patienten. Wenn eine HIV-VL von über 1000 Genome pro ml festgestellt wird, hält sich der Patient möglicherweise nicht an die verschriebene ART oder hat möglicherweise arzneimittelresistentes HIV, und nachdem ein Versagen der virologischen Suppression bestätigt wurde, kann der Patient zur Gabe aufgefordert werden eine zweite Blutprobe für einen Empfindlichkeitstest und kann einen Beratungsbesuch planen, um die Adhärenz des Patienten zu verbessern. Lokale Kliniken haben jedoch einen großen Ermessensspielraum darüber, was ein virologisches Versagen ausmacht, und Patienten mit erhöhter VL können diese Interventionen dennoch erhalten, selbst wenn sie unter der Schwelle von 1000 Genome pro ml liegen. Die Prüfärzte beabsichtigen auch, Xpert HIV-1 VL-Tests durchzuführen und im Vergleich zu Patienten, die den Behandlungsstandard des zentralisierten VL-Tests erhalten, den Anteil der Patienten ohne virologische Suppression zu evaluieren, die an eine Folgeintervention überwiesen werden (DST und /oder Adhärenzberatung).

Die Ermittler schlagen eine Studie vor, die Xpert Ultra (bei unselektierten Menschen mit HIV) und Xpert HIV-1 VL (bei Menschen mit HIV auf ART) in Kapstadt, Südafrika, implementiert. Darüber hinaus werden die polyvalente Machbarkeit, die Zeit bis zum Ergebnis und die Behandlung (Xpert Ultra und LF LAM) der GeneXpert-Plattform sowie die Wirkung auf Interventionen zur Verbesserung der VL (Xpert HIV-1 VL) untersucht.