Xpert Ultra och Xpert HIV-VL hos människor som lever med HIV

Känslig och snabb vårdpunktsdiagnostik bör förbättra resultaten av TB-behandling, dock har tester som uppfyller dessa kriterier tills nyligen varit otillgängliga, särskilt vid PLHIV. PLHIV har ofta TB-sjukdom i ett tidigt stadium vid tidpunkten för ART-initiering och paucibacillärt sputum. Det nuvarande frontlinjetestet för tuberkulos är Xpert MTB/RIF, som använder GeneXpert-plattformen, och som framför allt används vid centraliserade referenslaboratorier (Clouse et al., 2012; Hanrahan et al., 2015). Detta tillvägagångssätt har två stora begränsningar: 1) instrumentens långa patientplacering undergräver sannolikt dess potentiella kliniska effekt; 2) Xpert MTB/RIF har suboptimal känslighet för PLHIV 3) GeneXpert-plattformen används i första hand endast för TB-testning och inga andra analyser såsom Xpert HIV-1 Viral Load (VL).

Xpert MTB/RIF har efterträdts av Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra), som lovar att öka hastigheten och känsligheten för TB-diagnostik. Även om Xpert Ultra utan tvivel kommer att förbättra upptäckten av symtomatiska patienter, kommer dess största inkrementella fördel sannolikt att uppstå hos patienter med låg bacillär belastning (t.ex. icke-selekterade HIV-positiva patienter som påbörjar ART). Xpert Ultra har således potentialen att förändra hur tuberkulos diagnostiseras i PLHIV genom att upptäcka tuberkulos innan sjukdomen har en chans att utvecklas och innan betydande överföring har inträffat. Utredarna kommer, förutom Xpert Ultra på sputum, även utföra TB-testning med hjälp av urin lateral flow (LF) LAM-test, som kan upptäcka mykobakterier hos asymtomatiska PLHIV-patienter (Lawn et al., 2011). Dessutom kommer utredarna också att utföra Xpert Ultra och Fujifilm SILVAMP (FujiLAM) på urin i ART-initiatorer. Oral provtagning kommer att göras vilket inkluderar användningen av Ultra på tungpinnar och muntvättar, intern PCR-testning av MGIT960 flytande kultur från PLHIV (ART-initiatorer) som en del av förundersökningen kommer också att undersökas, liksom användningen av blod RNA-signaturer för TB diagnos.

Dessa nya testundersökningar är explorativa och resultaten kommer ännu inte att användas för patienthantering. Denna studie kommer att behandla följande forskningsfrågor: (1) Vad är känsligheten och specificiteten för varje tillvägagångssätt, totalt och efter stratifiering med virusmängd/CD4, och (2) Hur stor är andelen patienter som inte kunde upphosta sputum som upptäcktes genom icke-sputumbaserade tester?

Det polyvalenta verktyget hos GeneXpert-hårdvaruplattformen är dock i stort sett outforskat trots den utbredda användningen av maskiner. HIV VL-testning görs för närvarande i Sydafrika enligt de nationella riktlinjerna för HIV-behandling, som rekommenderar att man mäter HIV VL var sjätte månad under det första behandlingsåret och årligen därefter. HIV VL-testning innebär insamling av ett blodprov, transport av det till ett centraliserat laboratorium för VL-kvantifiering, rapportering av resultatet till kliniken och återkallande av patienten. Om HIV VL visar sig vara över 1 000 genom per ml, kanske patienten inte följer den föreskrivna ART eller kan ha läkemedelsresistent HIV och, nu när ett misslyckande med virologisk suppression har bekräftats, kan patienten uppmanas att ge ett andra blodprov för läkemedelskänslighetstestning och kan ha ett rådgivningsbesök inplanerat för att förbättra patientens följsamhet. Det finns dock ett stort utrymme för skönsmässig bedömning på lokala kliniker om vad som utgör virologisk misslyckande och patienter med ökad VL kan fortfarande få dessa interventioner, även om de ligger under tröskeln på 1000 genom per ml. Utredarna har också för avsikt att utföra Xpert HIV-1 VL-testning och, jämfört med patienter som får standardiserad vård av centraliserad VL-testning, utvärdera andelen patienter utan virologisk suppression som remitteras till en uppföljningsintervention (DST och /eller följsamhetsrådgivning).

Utredarna föreslår en studie som implementerar Xpert Ultra (vid osorterad PLHIV) och Xpert HIV-1 VL (i PLHIV på ART) i Kapstaden, Sydafrika. Vidare kommer GeneXpert-plattformens polyvalenta genomförbarhet, tid-till-resultat och -behandling (Xpert Ultra och LF LAM), och effekt på interventioner för att förbättra VL (Xpert HIV-1 VL) att undersökas.