Schmerzmanagement und Patientenaufklärung für körperliche Aktivität bei Claudicatio intermittens (PrEPAID) (PrEPAID)

2,7 Millionen Menschen im Vereinigten Königreich (UK) sind von peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) betroffen. Das häufigste Symptom, unter dem Patienten leiden, ist Claudicatio intermittens (IC), bei dem es sich um Schmerzen im Gesäß, in der Wade oder im Oberschenkel handelt, die durch körperliche Betätigung ausgelöst und durch Ruhe gelindert werden. Die zugrunde liegende Ursache von PAVK ist Atherosklerose, die zu arterieller Stenose, unzureichender Durchblutung und Anhäufung von Milchsäure während des Trainings führt. Patienten mit IC haben aufgrund reduzierter körperlicher Leistungsfähigkeit eine eingeschränkte Lebensqualität. Darüber hinaus haben sie aufgrund der diffusen Art der Atherosklerose und der Beteiligung anderer Arterienbetten eine 3- bis 4-fach erhöhte Sterblichkeit im Vergleich zu alters- und geschlechtsangepassten Kontrollen.

Patienten mit symptomatischer pAVK sollten das gleiche Sekundärpräventionsmanagement erhalten wie Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit. Die Verbesserung der täglichen körperlichen Aktivität (PA) ist bei Personen mit IC besonders wichtig, da niedrigere PA-Werte als starker Prädiktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität in dieser Population anerkannt wurden. Die aktuellen Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen die Verwendung von überwachten Trainingsprogrammen (SEPs), die die Patienten ermutigen, "bis zum Punkt der maximalen Schmerzen zu trainieren", als Erstlinienbehandlung. SEPs haben sich im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen wie endovaskulärer Intervention und chirurgischer Revaskularisation als kosteneffektiv erwiesen. Obwohl systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass SEPs zu einer signifikanten Verbesserung der absoluten Gehstrecken von Patienten mit IC auf einem Laufband führen, ist unklar, ob dies nachhaltig ist oder zu einer Verbesserung der täglichen PA führt. Aufgrund der beträchtlichen zusätzlichen Ressourcen, die erforderlich sind, um das empfohlene 3-Monats-Übungsprogramm (3x wöchentlich 30-45 Minuten) durchzuführen, sind SEPs für Patienten des National Health Service (NHS) nicht immer routinemäßig verfügbar, was Zeit und Reisekosten verursacht geringe Patientenaufnahme und hohe Fluktuationsraten. Daher ist es gerechtfertigt, die Machbarkeit kostengünstiger, patientenzentrierter Interventionen zu untersuchen, die eine erhöhte PA unterstützen können.

Es hat sich gezeigt, dass mangelnde Selbstwirksamkeit, die auf ein schlechtes Verständnis der Krankheit und Unsicherheit über die Bedeutung von Bewegung zurückzuführen ist, ein Haupthindernis für die Aufnahme von Bewegung in dieser Bevölkerungsgruppe ist. Die Aufklärung von Patienten mit IC über ihre Krankheitspathologie und die Vorteile des Gehens ist der Schlüssel zur Steigerung des Erfolgs sekundärer Präventionsstrategien für Menschen mit IC. Forscher haben kürzlich eine strukturierte, patientenzentrierte Aufklärungsintervention (SEDRIC) mit dem spezifischen Ziel erprobt, Patienten mit IC über ihren Zustand aufzuklären, die Patientenverantwortung zu verbessern und selbstgesteuertes Gehen zu fördern. Zusätzlich zu den verbesserten Laufstrecken auf dem Laufband fanden die Forscher heraus, dass es bei Patienten einen Trend gab, ihre tägliche PA zu erhöhen.

Damit Patienten mit IC von den Vorteilen der Sekundärprävention profitieren können, wird empfohlen, sich über den Punkt hinaus zu bewegen, an dem Schmerzen auftreten, was ein weiteres Hindernis für das Engagement bei PA darstellt. Trotzdem ergab die systematische Überprüfung der Forscher, dass die Schmerzbehandlung als Weg zur Erleichterung von Bewegung und PA selten erforscht wurde. Das jüngste Interesse konzentrierte sich auf die Verwendung von TENS (einem kostengünstigen, nicht-invasiven Schmerzbehandlungsgerät) zur Verbesserung von Angiogenese, Muskelfunktion, Schmerzen und Gehstrecken bei Patienten mit IC. TENS hat einen starken Placebo-Effekt bei Schmerzzuständen, und es wird empfohlen, die Wirksamkeit gegen Placebo zu testen. In einer Proof-of-Concept-Pilotstudie zeigten die Forscher, dass TENS Schmerzen signifikant lindern und die Gehstrecke auf dem Laufband über das Placebo-Niveau hinaus erhöhen kann. Unsere explorative Studie ergab auch, dass die Verwendung von TENS zu Hause sowohl akzeptabel war als auch zu einer selbstberichteten Verbesserung der PA bei Personen mit IC führte.

Obwohl sowohl die patientenorientierte Schulung (SEDRIC) als auch TENS das Potenzial zur Verbesserung der täglichen PA bei Menschen mit IC gezeigt haben, wurde die Verwendung dieser Komponenten in Kombination bisher nicht evaluiert. Die Ermittler schlagen daher eine 2 x 2 (TENS versus Placebo TENS x SEDRIC versus keine zusätzliche Schulung) Machbarkeits-randomisierte kontrollierte Studie (RCT) vor, die die Verwendung von TENS mit Placebo-TENS mit und ohne ein patientenorientiertes Schulungsprogramm vergleicht.

Forscher haben eine Reihe von Pilotstudien durchgeführt, die beide Aspekte der Intervention untermauern. Forscher haben in einem experimentellen ischämischen Schmerzmodell der unteren Gliedmaßen bei gesunden Freiwilligen (n=28) gezeigt, dass TENS das Einsetzen von Schmerzen (um 29 Sekunden; 23 %), die Schmerztoleranz (um 203 Sekunden; 53 %) und die Schmerzdauer signifikant verringerte (um 173 Sekunden; 67 %) im Vergleich zu Placebo TENS. Anschließend zeigten die Forscher in einer Proof-of-Concept-Pilotstudie, dass TENS bei Anwendung auf Patienten mit IC, die auf einem Laufband trainierten (n = 40), die absolute Claudicatio-Distanz (ACD) signifikant über den Placebo-Werten verbesserte (ca. mittlerer individueller Anstieg der ACD um 40 %, p = 0,025, r = 0,53). Unsere Phase-2-Studie stellte auch fest, dass die Heimanwendung von TENS sowohl akzeptabel war als auch zu einer selbstberichteten Verbesserung der PA bei Personen mit IC führte. Die Forscher haben die Fähigkeit von TENS zur Verbesserung der ACD bei Anwendung im täglichen Leben nicht bewertet.

In ähnlicher Weise entwickelte und erprobte diese Forschungsgruppe SEDRIC, eine strukturierte, patientenzentrierte Aufklärungsintervention mit dem spezifischen Ziel, Patienten über ihre Erkrankung aufzuklären, die Patientenverantwortung zu verbessern und selbstgesteuertes Gehen zu fördern. Die Forscher fanden heraus, dass sich bei Patienten mit pAVK (n=14) die Gehstrecke auf dem Laufband (30 %) und die Lebensqualität (32 %) nach 6 Wochen strukturierter Schulung gegenüber dem Ausgangswert verbesserten und es einen Trend bei Patienten gab, ihre tägliche PA zu erhöhen (ca. 8 % Veränderung gegenüber dem Ausgangswert).

Ziel ist es, die Durchführbarkeit der elektrischen Stimulation über ein kostengünstiges CE-gekennzeichnetes Gerät zu bestimmen, das im Rahmen eines patientenzentrierten Schulungsprogramms zur Verbesserung der Gehwege bei Patienten mit pAVK verwendet wird.

Folgende Forschungsfragen werden durch dieses Projekt beantwortet:

1. Wie ist die Machbarkeit (bzw. Rekrutierungs- und Retentionsraten, Adhärenz, Sicherheit, Stichprobengröße für eine endgültige Studie, Wirksamkeitspotenzial) der Durchführung einer endgültigen RCT zum Vergleich von TENS mit und ohne patientenzentrierte Schulung?
2. Wie akzeptabel sind TENS und patientenzentrierte Aufklärung als Interventionen allein oder in Kombination bei Patienten mit IC?