Glykämische Marker bei Personen mit Typ-2-Diabetes bei Peritonealdialyse

Hintergrund:

Bei Personen mit Typ-2-Diabetes wird glykiertes Hämoglobin A1c (HbA1c) als indirektes Maß für den mittleren Glukosewert der letzten 3-4 Monate verwendet. Der Normalbereich des HbA1c und die Korrelation zum mittleren Glukosewert wurden aus Studien an Probanden ohne schwere chronische Nierenerkrankung bestimmt.

Bei Personen mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) und Typ-2-Diabetes wurde in kleinen Studien gezeigt, dass der HbA1c den mittleren Glukosewert im Vergleich zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) oder zu alternativen glykämischen Markern wie glykiertem Albumin oder Fructosamin unterschätzt. Die Ursache eines falsch niedrigen HbA1c bei Personen mit ESRD und Diabetes ist nicht klar, aber eine adjuvante Behandlung mit Erythropoetin und eine Eiseninfusion erhöhen die Erythropoese und erhöhen somit die Anzahl neuer nicht-glykierter Erythrozyten, von denen angenommen wird, dass sie den HbA1c senken. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Lebensspanne der Erythrozyten bei Hämodialyse- und Peritonealdialysepatienten verkürzt ist, was ebenfalls zu einer Verringerung des HbA1c beitragen kann.

CGM ist eine Alternative zu HbA1c bei der glykämischen Überwachung und misst die interstitielle Glukose, die innerhalb von Minuten mit der Blutglukose kalibriert wird. CGM misst die interstitielle Glukose alle fünf Minuten für bis zu acht Tage (Ipro2 von Medtronic). Studien an Personen mit Typ-1-Diabetes und CGM-Messungen, die über drei Monate durchgeführt wurden, zeigten, dass ungefähr zwei Wochen CGM-Messungen mit HbA1c korrelierten. Wenn CGM über 14 Tage hinaus durchgeführt wurde, verbesserte sich die Korrelation zwischen dem mittleren Glukosewert aus CGM und HbA1c nur geringfügig.

Werte von CGM-Messungen bieten auch eine Grundlage für die Überwachung der glykämischen Variabilität, der Zeit im Bereich und hypoglykämischer Episoden. Für Personen mit Diabetes, die sich einer Peritonealdialyse unterziehen, gibt es nur wenige Studien, die den HbA1c validieren, und keine war über einen längeren Zeitraum prospektiv mit einer Kontrollgruppe. Eine retrospektive Studie mit 60 Personen mit Diabetes und Peritonealdialyse (ohne Kontrollgruppe) fand eine signifikante Korrelation zwischen HbA1c und mittlerer interstitieller Glukose, gemessen durch CGM (r = 0,48, P ≤ 0,0001). Eine prospektive Studie an 25 Personen mit Diabetes und Peritonealdialyse (ohne Kontrollgruppe) fand ebenfalls eine signifikante Korrelation (r = 0,51, P≤0,01). Eine Studie mit drei Personen mit Diabetes und Peritonealdialyse (ohne Kontrollgruppe) ergab, dass HbA1c im Vergleich zu CGM den mittleren Glukosewert bei einem unterschätzt, aber den mittleren Glukosewert bei den anderen beiden überschätzt. Alle drei Studien enthielten jedoch keine Kontrollgruppe und hatten wenige Tage CGM-Messungen, was zusammengenommen bedeutet, dass die Evidenz für die Verwendung von HbA1c in dieser Patientengruppe spärlich ist.

In einer Studie mit Peritonealdialysepatienten mit diabetischer Nephropathie (n = 1296) hatten 17,7 % einen normalen HbA1c-Wert und erhielten keine antidiabetische Behandlung. Als dieselbe Studie glykiertes Albumin einschloss, wurde bei 10,9 % ein normaler HbA1c-Wert, ein normales glykiertes Albumin (definiert als weniger als 16 %) und keine Antidiabetika festgestellt. Die Studie kam zu dem Schluss, dass ein normaler HbA1c allein die Prävalenz von Burnout-Diabetes überschätzt.

Die mit dem HbA1c verbundene Unsicherheit bei Personen mit Typ-2-Diabetes, die sich einer Peritonealdialyse unterziehen, ist ein Problem sowohl für die Diagnose als auch für die angemessene Behandlung von Diabetes. CGM, glykiertes Albumin und Fructosamin sind unabhängig vom Erythrozytenumsatz und ermöglichen somit eine Validierung des HbA1c in dieser Patientengruppe.

Zielsetzung:

Es sollte die Korrelation zwischen dem durch kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) gemessenen mittleren Glukosewert und dem aus glykiertem Hämoglobin A1c (HbA1c) geschätzten mittleren Glukosewert bei Personen mit Typ-2-Diabetes, die sich einer Peritonealdialyse unterziehen, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von Personen mit Typ-2-Diabetes und normaler Nierenfunktion untersucht werden .

Methode:

Prospektive Fall-Kontroll-Studie über 16 Tage mit 26 Personen in jeder Gruppe. Die Fallgruppe besteht aus Personen mit Typ-2-Diabetes, die sich einer Peritonealdialyse unterziehen, und die Kontrollgruppe besteht aus Personen mit Typ-2-Diabetes mit normaler Nierenfunktion (definiert als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) über 60 ml/min und Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin unter 300 mg/g). CGM wird für maximal 16 Tage durchgeführt. Bei Besuch 1 (Tag 0) wird CGM für 8 Tage durchgeführt und Besuch 2 (Tag 8) (+7/-4 Tage) wird CGM für weitere 8 Tage durchgeführt. Glykämische Marker werden zu Studienbeginn und bei Besuch 3 (letzter Tag der Studie) gemessen. Pro Person müssen mindestens 12 Tage CGM absolviert werden. Die Datenerhebung erfolgt mit REDcap.

Statistiken:

Die Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied im Verhältnis zwischen den beiden Gruppen gibt, gemessen als mittlere Glukosekonzentration, gemessen über 16 Tage bei CGM (mmol/L), dividiert durch die geschätzte Glukosekonzentration aus HbA1c (mmol/L), gemessen an Tag 16.

Die Alternativhypothese lautet, dass es einen Unterschied von 17 % zwischen den Gruppen für das Verhältnis der mittleren Glukosekonzentration gemessen durch CGM (mmol/l) dividiert durch die mittlere Glukosekonzentration von HbA1c (mmol/l) gibt. In einer Pilotstudie an Personen mit Typ-2-Diabetes und dialysepflichtiger ESRD im Vergleich zu Personen mit normaler Nierenfunktion wurde ein Unterschied von 17 % im Verhältnis zwischen den beiden Gruppen festgestellt. In einem zweiseitigen ungepaarten t-Test mit α = 0,05, SD = 1,17 und einer Trennschärfe von 90 % zeigt eine Stichprobengröße von 24 Personen in jeder Gruppe einen signifikanten Unterschied. Es wird ein Rückgang von ungefähr 10 % erwartet, und in jeder Gruppe sind insgesamt 26 enthalten.