Home Link: Pflege nach dem Krankenhaus zur Reduzierung der HIV-Sterblichkeit in Südafrika (HomeLink)

HINTERGRUND

HIV-Sterblichkeit in Subsahara-Afrika:

Im Jahr 2016 starben in Südafrika etwa 154.000 PWH. Von diesen Todesfällen wurden 110.000 als Übersterblichkeit aufgrund von HIV (HIV-assoziierte Todesfälle) charakterisiert. Insgesamt sind HIV-assoziierte Todesfälle mit einer fortgeschrittenen Erkrankung verbunden, die durch eine niedrige Anzahl von Differenzierungsclustern 4 (CD4) definiert ist.

Sterblichkeit im Krankenhaus und nach dem Krankenhausaufenthalt in Afrika:

Die stationäre Sterblichkeit unter Menschen mit HIV (PWH) in Afrika ist einheitlich hoch und reicht von 17,2 bis 29,6 % auf dem gesamten Kontinent, einschließlich in Südafrika. Auch nach der Entlassung aus einem Index-Krankenhaus ist die Sterblichkeit hoch. In Vorarbeiten der Untersucher haben die Untersucher eine Mortalität von 26 % in den 6 Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beobachtet. Diese Beobachtung stimmt mit der Sterblichkeit aus anderen Berichten überein: 50 % Sterblichkeit nach zwölf Monaten und 30 % und 31 % nach sechs Monaten wurden aus Tansania, Kenia bzw. Südafrika gemeldet.

Beitrag der Post-Krankenhaus-Sterblichkeit zum Gesamttodesfall bei Menschen mit HIV:

In Südafrika gibt es ungefähr 84.633 Akutkrankenhausbetten im öffentlichen Sektor, von denen ungefähr 25 % medizinische Betten für Erwachsene sind. Durch Hochrechnung der beobachteten Sterblichkeit nach der Entlassung auf alle Entlassungen von PWH in Südafrika können die Ermittler die jährliche Sterblichkeit von PWH mit einer Krankenhausentlassung in den letzten sechs Monaten abschätzen. Unter Berücksichtigung des nationalen Anteils aller Einweisungen wegen PWH, der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer und der jährlichen Wiederaufnahmerate werden jährlich schätzungsweise 240.000 PWH auf medizinischen Stationen in Südafrika aufgenommen. Eine sechsmonatige postklinische Sterblichkeit von 26 % deutet auf insgesamt 62.374 postklinische Todesfälle unter PWH hin. Diese Zahl der Todesfälle entspricht 40 % der etwa 154.000 jährlichen Gesamttodesfälle unter PWH in Südafrika. Eine bescheidene Reduzierung der Todesfälle nach dem Krankenhausaufenthalt könnte die HIV-Gesamtsterblichkeit in Südafrika erheblich senken.

Todesursachen nach dem Krankenhausaufenthalt:

Einige Todesfälle nach dem Krankenhausaufenthalt können aufgrund einer fortgeschrittenen oder unheilbaren Krankheit unvermeidbar sein. Andere Todesfälle nach dem Krankenhausaufenthalt könnten durch eine verbesserte Verweildauer in der Pflege vermeidbar sein. Eine Studie aus Johannesburg, Südafrika, bewertete den Behandlungsverlust von HIV-TB-koinfizierten Patienten; nur 42 % der entlassenen Patienten waren bekanntermaßen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in einer HIV-Klinik [die Zeit, die benötigt wird, um die Verschreibungen für eine antiretrovirale Therapie (ART) zum Zeitpunkt der Studie zu erhalten oder nachzufüllen]. In ähnlicher Weise nahmen in der Vorstudie der Ermittler nur 19 % der Teilnehmer an einem geplanten Nachsorgebesuch teil. Die Nichtteilnahme an einem geplanten Besuch wurde in der Vorstudie der Ermittler und in einem Bericht aus Tansania mit späterer Sterblichkeit in Verbindung gebracht. Gegenwärtig gibt es nur begrenzte Forschung zu Ansätzen, um PWH während des postklinischen Übergangs in der Pflege zu halten.

LERNZIELE

Das übergeordnete Ziel dieses Vorschlags ist es, die Durchführbarkeit, Akzeptanz und vorläufige Wirksamkeit von strukturierten medizinischen Hausbesuchen nach der Entlassung zur Verringerung der Sterblichkeit nach dem Übergang vom Krankenhaus nach Hause zu demonstrieren. Die Ermittler schlagen eine randomisierte klinische Pilotstudie (RCT) vor, um die vorläufige Wirksamkeit, die Durchführbarkeit der Studienimplementierung und die Durchführung der Intervention, die Akzeptanz der Intervention, die Auswirkungen der Intervention auf Versorgungsbarrieren und den detaillierten psychosozialen und medizinischen Informationsbedarf zu ermitteln Verfeinerung der Intervention und Erläuterung der Ergebnisse.

Die Hauptziele dieser Studie sind:

1. Schätzung der 6-Monats-Sterblichkeitsraten und Beurteilung der Evidenz für die Wirksamkeit der Home Link-Intervention im Vergleich zur üblichen Pflege.
2. Um die Durchführbarkeit, Akzeptanz und Wirkung der Home Link-Intervention auf identifizierte Versorgungsbarrieren zu bestimmen.
3. Um die medizinischen und Verhaltensbedürfnisse der Studienteilnehmer zu charakterisieren.

Die sekundären Ziele dieser Studie sind:

1. Bestimmen Sie die Kosten für die Gesundheitsversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt für die Teilnehmer
2. Wiederaufnahme prüfen
3. Schätzung der 12-Monats-Sterblichkeit nach Studienarm

BEDEUTUNG

Diese Studie passt zum südafrikanischen Nationalen Strategieplan, um die effektive HIV-Behandlung zu verbessern. Die Studie steht auch im Einklang mit der NIH-HIV/AIDS-Forschung mit höchster Priorität und dem südafrikanischen Nationalen Strategieplan für HIV, TB und STIs 2017-2022. Angesichts der hohen Sterblichkeit nach der Entlassung könnten die Ergebnisse dieser Studie zu Ansätzen zur Verringerung der Sterblichkeit bei PWH beitragen.

METHODEN

Studiendesign:

Dies ist eine randomisierte klinische Pilotstudie (RCT), um die Machbarkeit, Akzeptanz und vorläufige Wirksamkeit von Home Link zu verfeinern und zu testen.

Studieneinstellung:

Diese operative Pilotstudie wird in Matlosana durchgeführt. Alle Teilnehmer werden vom Tshepong Hospital rekrutiert. Die Berechtigung umfasst den Wohnsitz im Unterbezirk Matlosana.

Tshepong Hospital: Das Tshepong Hospital ist ein Krankenhaus der Tertiärversorgung in Matlosana. Täglich werden durchschnittlich 30 Patienten auf den medizinischen Stationen aufgenommen. Fast 50 % sind PWH.

Beschreibung der geografischen Gebiete der Studiendurchführung:

Die vorgeschlagene Studie wird im Tshepong-Krankenhaus mit 500 Betten in der Nordwestprovinz durchgeführt. Das Tshepong Hospital ist eines von 5 Krankenhäusern im Distrikt Kenneth Kaunda und das einzige öffentliche Krankenhaus der Tertiärversorgung, das 400.000 Einwohner in Matlosana versorgt. Dieses Krankenhaus wurde aufgrund seiner Größe, seines heterogenen Einzugsgebiets (ländlich bis städtisch) und der langjährigen Zusammenarbeit mit dem Forschungsteam ausgewählt. Das Tshepong Hospital bietet derzeit Entlassungsdienste an, die (1) Entlassungsberatung und -aufklärung durch Berater und (2) ein Notizbuch für Krankenakten mit einer Zusammenfassung der Entlassung umfassen, das der Patient zu seinen Klinikbesuchen mitnehmen kann.

Gründe für die Auswahl geografischer Bereiche der Studiendurchführung:

Die Ermittler wählten das Tshepong Hospital aufgrund einer langjährigen Arbeitsbeziehung zwischen dem PI, der Perinatal HIV Research Unit (PHRU) und dem Tshepong Hospital aus. Dazu gehörte eine vorherige Studie zu den Ergebnissen nach dem Krankenhausaufenthalt.

Studienpopulation:

Die Studienpopulation besteht aus Erwachsenen (≥ 18 Jahre), entweder männlich oder weiblich, die mindestens zwei Nächte in einer medizinischen Abteilung des Tshepong-Krankenhauses verbringen. Die Ermittler schließen nur Personen mit bekanntem HIV-Status ein, entweder HIV-positiv oder HIV-negativ. Die Ermittler schlagen vor, bis zu 180 HIV-positive und 60 nicht HIV-infizierte Teilnehmer zu rekrutieren. Die Randomisierung in die Interventions- vs. Kontrollarme wird nach HIV-Status stratifiziert.

Studienverfahren vor der Entlassung:

Alle Teilnehmer erhalten einen grundlegenden demografischen Gesundheits- und psychosozialen Fragebogen (E001, E002).

Care-as-usual (CAU) Studienarm:

Die Teilnehmer erhalten während der Studie eine standardmäßige Entlassungsversorgung, wie sie im Tshepong-Krankenhaus bereitgestellt wird. Dies beinhaltet derzeit eine Entlassungsberatung durch einen ausgebildeten Entlassungsberater und wird mit einem Nachrücktermin versehen (in der Regel zwei Wochen postklinisch). Die Entlassungsberatung umfasst eine Überprüfung der Entlassungsmedikamente und Anweisungen zu Nachsorgebesuchen.

Studienarm Home Link:

Die Home Link-Intervention wird von einem Hausbesuchsteam durchgeführt, dem eine in Patientenorientierung geschulte Pflegekraft und Beraterin für die Grundversorgung angehören. Ein rotierender Krankenhausarzt wird für die Überprüfung der klinischen Akte vor dem Hausbesuch und die Diskussion nach dem Besuch per Mobiltelefon zur Verfügung stehen, um während eines Haushaltsbesuchs Entscheidungen zu treffen und Beiträge zur Patientenversorgung zu leisten. Die Ermittler haben diese Person als „Entlassungsoffizier“ bezeichnet. Der Entlassungsbeamte wird ein Tshepong-Kliniker sein, der im Krankenhaus arbeitet. Es wird erwartet, dass die Unterstützung von Home Link tagsüber weniger als 30 Minuten der Zeit des Arztes in Anspruch nimmt. Bei studienspezifischen Anliegen konsultiert das Team einen für gute klinische Praxis (GCP) ausgebildeten PHRU-Forschungsarzt am Tshepong-Krankenhaus.

Nachsorge nach der Entlassung:

Der primäre Endpunkt ist die Mortalität sechs Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Sterblichkeit 12 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, die Anzahl der in einem Krankenhaus verbrachten Nächte, die Anzahl der ambulanten klinischen Begegnungen nach dem Index-Krankenhausaufenthalt und die Selbstkosten des Patienten für die medizinische Versorgung. Die Ergebnisse werden nach 8, 12, 26 und 52 Wochen durch planmäßigen Kontakt und Ausfüllen eines strukturierten Fragebogens mit dem Teilnehmer oder den benannten nächsten Angehörigen (entweder telefonisch oder persönlich, wenn die telefonische Verbindung fehlschlägt) bewertet. Die Sterblichkeit wird durch eine 26- und 52-wöchige Überprüfung der Akte des Tshepong-Krankenhauses (einschließlich der Akten des angeschlossenen Klerksdorp-Krankenhauses) und des Abgleichs der nationalen Identifikationsnummern der Teilnehmer mit dem Personenstandsregister nach Rücksprache mit dem Innenministerium weiter ermittelt. Wiederholte Krankenhausaufenthalte werden anhand der Selbstauskunft / Angehörigenauskunft und Krankenhausunterlagen festgestellt. Die meisten nachfolgenden Krankenhauseinweisungen werden voraussichtlich im Tshepong-Krankenhaus erfolgen, da das nächste Krankenhaus weit entfernt ist (>50 km zu einer Einrichtung auf niedrigerer Ebene). Aufgrund früherer Erfahrungen der Ermittler haben die Ermittler die seltene Inanspruchnahme alternativer Krankenhäuser beobachtet. Klinikbesuchsdaten werden durch Selbstauskunft ermittelt, gefolgt von einer Überprüfung durch Überprüfung von Klinikpapier oder elektronisch (tier.net) Aufzeichnungen und elektronische Aufzeichnungen des National Health Laboratory Service (TrackCare).