Stanford Pragmatischer Effektivitätsvergleich (SPEC-AA)

Diese Studie zielt darauf ab, die Verallgemeinerbarkeit klinischer Daten für aktuelle Behandlungen chronischer Schmerzen zu erhöhen, indem pragmatische vergleichende Wirksamkeitsforschung in die Patientenversorgung integriert wird.

Chronische Schmerzen sind ein großes Gesundheitsproblem mit jährlichen Kosten von über 600 Milliarden US-Dollar. Die Qualität der verfügbaren Daten zur Behandlung chronischer Schmerzen ist nicht optimal. Die Verallgemeinerbarkeit erklärender randomisierter kontrollierter Studiendaten ist problematisch, da diese Studien bis zu 90 % der Patienten ausschließen: Patienten aus der realen Welt mit schwerwiegenden medizinischen und psychologischen Komorbiditäten werden nicht berücksichtigt. Daher haben nationale Institutionen und Gesellschaften (einschließlich des National Institute of Health) pragmatische Studien gefordert, die in die Patientenversorgung eingebettet sind, um die Wirksamkeit derzeit verwendeter Behandlungen zu vergleichen, was zu Erkenntnissen führt, die auf ein breiteres Spektrum von Patienten verallgemeinert werden können.

Das langfristige Ziel ist die Integration pragmatischer Forschung in die klinische Schmerzpraxis; Die Prüfärzte werden dann qualitativ hochwertige Längsschnittdaten in Form von randomisierter vergleichender Wirksamkeitsforschung erheben. Diese Forschung wird eine Plattform für die Entwicklung von Präzisionsgesundheit im Bereich der Schmerzmedizin sein. Personalisierte Behandlungsoptionen für jeden Patienten sind nicht möglich, ohne zu verstehen, wie effektiv diese Behandlungen in der Praxis sind. Die Änderungen in der klinischen Praxis und im Arbeitsablauf, die notwendig sind, um diese Art von Forschung in die Patientenversorgung zu integrieren, stellen pragmatische Herausforderungen dar. In dieser Forschung besteht das übergeordnete Ziel darin, diese Herausforderungen mithilfe eines Open-Source-lernenden Gesundheitssystems – CHOIR – zu bewältigen. CHOIR wird derzeit verwendet, um den klinischen Verlauf von Patienten und das Ansprechen auf die Behandlung an mehreren akademischen Standorten zu verfolgen, was zu über 25 Veröffentlichungen geführt hat, die chronische Schmerzen charakterisieren. Durch Pilotstudien haben die Forscher bereits eine Point-of-Care-Randomisierung für CHOIR entwickelt, die die Integration von Forschung und Patientenversorgung erleichtert, indem sie es den Ärzten ermöglicht, Patienten während Klinikbesuchen zu randomisieren. Die Forscher haben die Machbarkeit der Randomisierungs- und Datenerfassungsplattform bereits in zwei laufenden pragmatischen klinischen Pilotstudien demonstriert. Um dies voranzutreiben, schlagen die Forscher vor, pragmatische Forschung in die klinische Praxis zu integrieren, indem sie eine randomisierte vergleichende Wirksamkeitsstudie an 450 Patienten mit chronischen Schmerzen mit folgenden Zielen durchführen:

Ziel 1: Vergleich der Wirksamkeit von Antikonvulsiva und Antidepressiva bei Patienten mit chronischen Schmerzen mittels Point-of-Care-Randomisierung. Antikonvulsiva und Antidepressiva sind zwei am häufigsten verwendete Klassen von Medikamenten zur Behandlung chronischer Schmerzen. Kliniker wählen in der Regel zwischen ihnen nach klinischem Urteilsvermögen; diesen Entscheidungen mangelt es oft an klinischer Evidenz. Die Forscher müssen verstehen, wie wirksam diese Medikamente in realen Anwendungen sind und welche Patienten besser auf jede Medikamentenklasse ansprechen. Die Prüfärzte werden daher die Patienten in unserer Klinik randomisiert entweder Antikonvulsiva oder Antidepressiva zuordnen.

Randomisierung: Die Teilnehmer werden während des Klinikbesuchs vom behandelnden Schmerztherapeuten per Point-of-Care-Randomisierung randomisiert. Die Point-of-Care-Randomisierung erfolgt über CHOIR unter Verwendung computergenerierter Zufallszahlen. Der Randomisierungsalgorithmus ignoriert die Patienten, die randomisiert wurden, aber die Teilnahme an der Studie ablehnen, um eine ausgewogene Anzahl von Patienten in jedem Arm aufrechtzuerhalten.

Intervention: Die Teilnehmer werden randomisiert, um eine der beiden Medikamentenklassen zu erhalten. Unter Anwendung eines patientenzentrierten Ansatzes wählen der Teilnehmer und sein behandelnder Schmerztherapeut dann ein Medikament aus der Klasse aus, in die der Patient randomisiert wird. Die Entscheidung basiert auf den Komorbiditäten, Behandlungszielen, Präferenzen und dem besten Interesse der Teilnehmer. Wenn beispielsweise ein Teilnehmer randomisiert ein Antikonvulsivum erhält und eine Gewichtszunahme vermeiden möchte, wäre Topiramat eine geeignete Wahl; oder wenn ein Teilnehmer randomisiert ein Antidepressivum erhält und schlecht schläft, wäre ein trizyklisches Antidepressivum eine geeignete Wahl.

Die Teilnehmer werden die Medikation mindestens 6 Monate lang fortsetzen, vorausgesetzt, sie können die Nebenwirkungen tolerieren, halten die Behandlung für wirksam und sind bereit, die Behandlung fortzusetzen. Eine Dosistitration basierend auf der Toleranz und dem Ansprechen der Teilnehmer ist auf der Grundlage der klinischen Entscheidung des behandelnden Schmerztherapeuten zulässig. Auch die gleichzeitige Anwendung anderer Analgetika oder Schmerzmittel sowie Schmerzinterventionen ist erlaubt. Die Ermittler erlauben den Teilnehmern, die Medikamente in Absprache mit ihrem primären Schmerzversorger abzusetzen, wenn sie Nebenwirkungen nicht tolerieren oder keinen Nutzen erfahren. Unter diesen Umständen ermutigen wir die Patienten und ihre Ärzte, ein anderes Medikament innerhalb der Klasse der Randomisierung zu wählen; Die Ermittler werden die Wahlmöglichkeiten der Teilnehmer jedoch nicht einschränken.

Datenerhebung: Die Teilnehmer erhalten elektronische Umfragen ähnlich ihrer klinischen Routineversorgung. Die Ermittler versenden die Umfragen einen, drei und sechs Monate nach der Randomisierung. Diese Umfragen werden abgekürzt, um die durchschnittliche und schlechteste numerische Bewertungsskala (11-Punkte-NRS) für Schmerzen einzuschließen; schmerzkatastrophisierende Skala; Das National Institute of Health (NIH) Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) misst Schmerzinterferenzen, Depressionen, Angstzustände und Schlafstörungen; und Fragen zu Medikations-Compliance, Dosis und unerwünschten Ereignissen.24-30 Daten über die Verwendung anderer Analgetika und Medikamente sowie Schmerzinterventionen werden ebenfalls in diesen Abständen aus den elektronischen Patientenakten der Teilnehmer erfasst. Wenn die Teilnehmer die Umfragen nicht innerhalb von fünf Tagen nach Erhalt des Umfragelinks ausfüllen, werden sie kontaktiert, um an die Umfrage erinnert zu werden. Die Ermittler werden auch die Ausgangsmerkmale der Teilnehmer aufzeichnen, darunter Alter, Geschlecht, Hauptschmerzdiagnose, andere Schmerzdiagnosen, psychologische Komorbiditäten, medizinische Komorbiditäten, Medikamenteneinnahme und Bildung.

Beobachtungsarm: Die Patienten, die nicht in die Randomisierungsarme aufgenommen werden (Verweigerung oder Kontraindikation des Patienten, eine Klasse von Medikamenten zu erhalten), werden nach Einholung der Einverständniserklärung in einen Beobachtungsarm aufgenommen. Die Prüfärzte sammeln Daten von diesen Patienten, die mit den oben für randomisierte Patienten beschriebenen identisch sind.

Ziel 2: Charakterisierung der Zufriedenheit von Ärzten mit pragmatisch vergleichenden Wirksamkeitsstudien. Die Prüfärzte führen vor der Rekrutierungsphase und dann alle sechs Monate bis zum Ende der Rekrutierungsphase ein qualitatives Interview mit allen Ärzten unserer Klinik durch. Hypothese. Die Integration pragmatischer randomisierter vergleichender Wirksamkeitsforschung wird die Zufriedenheit der Ärzte in unserer Klinik mit dem Ablauf der klinischen Versorgung nicht beeinträchtigen.

Ziel 3: Charakterisierung von Faktoren, die das Ansprechen auf Antikonvulsiva und Antidepressiva bei der Behandlung chronischer Schmerzen beeinflussen. Die Ermittler werden die Verringerung der von den Patienten berichteten Schmerzen als Reaktion auf eine Behandlung verwenden. Die Forscher werden multivariate logistische Regression und maschinelle Lernalgorithmen verwenden, um prädiktive Faktoren für das Ansprechen auf diese beiden Behandlungsarme zu identifizieren. Die Ermittler prognostizieren diesen niedrigeren sozioökonomischen Status; längere Schmerzdauer; weit verbreiteter Schmerz; und schlechtere Werte bei Schmerzkatastrophisierung, körperlicher Funktion, Schmerzinterferenz, Depression, Angst und sozialer Funktion sagen ein geringeres Ansprechen auf Antikonvulsiva und Antidepressiva voraus.

Zusammenfassung: Der erfolgreiche Abschluss dieser Ziele wird die Fähigkeit verbessern: (1) eine flexible Point-of-Care-Randomisierung zu verwenden, um die Wirksamkeit verschiedener Behandlungen in verschiedenen Untergruppen von Patienten zu vergleichen, wann immer ein Gleichgewicht besteht; (2) die identifizierten Vorhersagefaktoren anwenden, um Entscheidungsunterstützungssysteme zu entwickeln, um die beste Wahl der Medikation für einzelne Patienten zu bestimmen; Schritt für Schritt näher an Präzisionsgesundheit; und (3) das Feedback unserer Ärzte nutzen, um Forschung und klinische Versorgung besser zu integrieren.