Integrierte Versorgung nach wiederholten psychiatrischen Krankenhausaufenthalten – Evaluation eines interdisziplinären Behandlungsprogramms (INTUK)

In der Literatur zur psychischen Gesundheit wurden die Begriffe „Heavy Users“ oder „High Utilisers“ geprägt, um eine relativ kleine Gruppe von Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen zu beschreiben, die übermäßig stationäre psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen. Obwohl diese Begriffe sowohl national als auch international verwendet werden, besteht kein Konsens darüber, wie sie definiert werden. In der Schweiz werden sie beispielsweise vom Schweizerischen Gesundheitsobservatorium (Obsan) und dem Bundesamt für Gesundheit eingesetzt. Bisherige Untersuchungen deuten darauf hin, dass zwar nur 10 bis 30 % aller stationären Patienten als „Heavy User“ gelten, die Nutzung der Ressourcen des Gesundheitssystems jedoch weit über dem Durchschnitt liegt. Im deutschsprachigen Raum gibt es derzeit nur wenige wissenschaftliche Studien zu dieser Patientengruppe, insbesondere zu der Frage, welche Angebote am besten geeignet sind, bestehende Versorgungsmodelle besser zu integrieren und wie diese effektiver gestaltet werden können. Aufgrund der getrennten Erfassung der ambulanten und stationären Versorgung in der Schweiz (wie auch in vielen anderen Ländern) fehlen derzeit integrierte Versorgungsmodelle, die speziell für diese Patientengruppe erforderlich sind. Dies kann zu kostspieligen Unter- und Fehlbehandlungen mit häufigeren Abbrüchen führen. Darüber hinaus spielen bei der Versorgung chronisch erkrankter Patienten neben der Behandlung medizinischer Fragestellungen häufig auch andere Aspekte eine wichtige Rolle, etwa sozioökonomische Schwierigkeiten (z. B. in den Bereichen Arbeit und Wohnen oder finanzielle Probleme). Deshalb wurden im kürzlich abgeschlossenen Nationalen Forschungsprogramm (NFP) 74 „Gesundheit“ des Schweizerischen Nationalfonds die zahlreichen Schnittstellen zwischen Pflegesettings als zentrales Handlungsfeld identifiziert, was insbesondere bei Patienten mit chronischen Erkrankungen der Fall ist: „Im hochspezialisierten, dezentralen Gesundheitssystem der Schweiz ist die Koordination zwischen mehreren medizinischen und nichtmedizinischen Diensten schwierig.“

INTUK (Integrierte Versorgung nach wiederholten psychiatrischen Klinikaufenthalten) stellt ein neues interprofessionelles und integriertes Versorgungsprogramm an der Klinik Zugersee dar, das darauf abzielt, solche Schnittstellen zu überbrücken und die Behandlung von Menschen mit chronisch rezidivierenden psychischen Erkrankungen zu verbessern. Ein Team bestehend aus einem Oberarzt, einer Krankenschwester, einem Sozialarbeiter und einem Peer wird in diesen meist komplexen Pflegesituationen eine personenzentrierte, auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittene Pflege leisten. Während des stationären Aufenthaltes wird Kontakt zu den betroffenen Patienten aufgenommen, um Beziehungen aufzubauen und die Motivation für eine spätere, individuell geplante Behandlung und Pflege zu steigern. Beispielsweise können vor der Entlassung des Patienten Round-Table-Gespräche mit den an der Nachbehandlung beteiligten Fachärzten und niedergelassenen Leistungserbringern stattfinden. Nach der Entlassung leistet das gleiche Team weiterhin Unterstützung und koordiniert den Zugang zu ambulanten und teilstationären Behandlungs-, Beratungs- und Selbsthilfeangeboten. Bei sozialen Schwierigkeiten erfolgt ein sozialpädagogisches Coaching oder eine Begleitung zu Ämtern und sozialen Einrichtungen. Eine weitere Dienstleistung ist die gemeinsame Erstellung einer psychiatrischen Patientenverfügung zur Feststellung der Einwilligung und Ablehnung künftiger psychiatrischer Behandlungen. Wo immer möglich, werden auch nahestehende Personen und das weitere soziale Umfeld in die Absprache mit dem Patienten einbezogen.