Optimización del manejo del VHB durante la administración de anticuerpos anti-CD20

Se sabe que el uso de terapia citotóxica inmunosupresora en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) está asociado con una reactivación del VHB potencialmente mortal. Se ha demostrado que la terapia profiláctica con análogos de nucleósidos reduce las tasas de reactivación del VHB en sujetos positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), y ahora se recomienda en las pautas de tratamiento actuales.

Los pacientes que son negativos para HBsAg y anticuerpos anti-HBsAg (anti-HBs) pueden ser ingenuos para el VHB. No obstante, en las regiones endémicas de HBV, estos pacientes podrían haber sido infectados con HBV y lograr la eliminación del HBsAg. La exposición previa al VHB se evidencia por la presencia de anticuerpos positivos contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc). Por lo tanto, aunque un estado positivo para anti-HBc y negativo para HBsAg puede representar una infección por VHB resuelta, también podría representar una infección por VHB oculta con VHB que persiste a bajos niveles de replicación después de la eliminación serológica de HBsAg. Entonces es posible la reactivación del VHB.

Rituximab, ofanumumab y obinutuzumab son anticuerpos monoclonales quiméricos contra el antígeno de superficie de las células B CD20, y se utilizan ampliamente en las neoplasias malignas linfoides de las células B y muchas enfermedades inmunomediadas no malignas en los campos de la reumatología, la dermatología, la neurología y la nefrología.Anterior estudios retrospectivos y prospectivos han encontrado que las tasas de reactivación del VHB en individuos HBsAg negativos, anti-HBc positivos que se someten a quimioterapia que contiene anticuerpos anti-CD20 varían entre 8.9 y 23.8%. Esta variación puede explicarse parcialmente por el uso de diferentes definiciones de reactivación del VHB, incluida una combinación de hepatitis bioquímica, seroreversión de HBsAg o niveles de ADN del VHB por encima de un cierto umbral. Otro factor importante fue la falta de seguimiento regular tras el inicio de los anticuerpos anti-CD20. En vista de estas discrepancias, nuestro equipo de investigación llevó a cabo un estudio prospectivo en el que se controló a pacientes con linfoma HBsAg negativo y anti-HBc positivo a intervalos de 4 semanas hasta 2 años después de comenzar con rituximab. Utilizando un nivel detectable de ADN del VHB en suero como definición de reactivación del VHB, la tasa de reactivación acumulada de 2 años fue del 41,5 %. La negatividad de anti-HBs se asoció significativamente con un mayor riesgo de reactivación del VHB.

A pesar de la descripción precisa anterior de la tasa de reactivación del VHB, quedan muchas preguntas clínicas:

1. ¿Cuál es la mejor estrategia para pacientes HBsAg negativos, anti-HBc positivos que reciben anticuerpos anti-CD20: terapia antiviral profiláctica para todos los pacientes, o control clínico regular y prescripción de terapia antiviral cuando sea necesario? Aunque la terapia antiviral profiláctica ha demostrado su eficacia, es necesario considerar la alta seroprevalencia de anti-HBc en las regiones endémicas de VHB del este de Asia que podría alcanzar el 40%. Según nuestros dos estudios de rituximab y trasplante de células madre hematopoyéticas, la seroprevalencia de anti-HBc en Hong Kong fue de entre 26,4 y 27,6 %. La prescripción universal de la terapia antiviral para todas las personas con HBsAg negativo y anti-HBc positivo podría no ser rentable. Al mismo tiempo, una revisión técnica reciente de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología indicó que, según la evidencia actual, "no tenían comentarios" sobre si el monitoreo clínico de rutina podría sustituir la terapia antiviral profiláctica.
2. Si se eligió el monitoreo clínico de rutina, ¿cuál es el intervalo óptimo de monitoreo? Una recomendación actual de cada 1-3 meses se basó únicamente en la opinión de expertos. Para responder a esta pregunta, se necesita un estudio prospectivo para observar los cambios en serie en los niveles de ADN del VHB a lo largo del tiempo en pacientes después del desarrollo de ADN del VHB detectable, con cada época evaluada para determinar su idoneidad en el seguimiento.
3. ¿Todas las reactivaciones del VHB son clínicamente relevantes? Nuestro estudio anterior solo proporcionó la tasa de detectabilidad del ADN del VHB y no describió su progresión clínica posterior. ¿Los pacientes seguirán teniendo aumentos en serie en el nivel de ADN del VHB que conduzcan a hepatitis bioquímica y/o seroreversión de HBsAg, o los niveles de ADN del VHB permanecerán relativamente bajos? Un estudio reciente encontró discrepancias entre las tasas de seroconversión de HBsAg y ADN del VHB ≥2000 UI/ml (10,3 % y 17,9 % respectivamente), lo que implica que no todos los pacientes con detectabilidad del ADN del VHB presentan un aumento progresivo de los niveles de ADN del VHB, la seroreversión del HBsAg o la bioquímica. hepatitis. Faltan datos prospectivos seriados sobre esto con respecto al régimen de tratamiento cíclico de anticuerpos anti-CD20.

Los investigadores proponen un estudio observacional prospectivo para responder a estas preguntas clínicas y proporcionar una estrategia de manejo concisa para la gran cantidad de pacientes a los que se les recetó terapia con anticuerpos anti-CD20 para enfermedades malignas y no malignas.