HBV-hallinnan optimointi anti-CD20-vasta-aineiden aikana

Immunosuppressiivisen sytotoksisen hoidon käyttö potilailla, joilla on krooninen hepatiitti B -virus (HBV) -infektio, tiedetään liittyvän mahdollisesti kuolemaan johtavaan HBV:n uudelleenaktivoitumiseen. Ennaltaehkäisevän nukleosidianalogihoidon on osoitettu vähentävän HBV:n uudelleenaktivoitumista hepatiitti B -pinta-antigeeni (HBsAg) -positiivisilla henkilöillä, ja sitä suositellaan nyt nykyisissä hoitosuosituksissa.

Potilaat, jotka ovat negatiivisia HBsAg- ja anti-HBsAg-vasta-aineille (anti-HBs), saattavat olla naiiveja HBV:lle. Siitä huolimatta HBV-endeemisilla alueilla tällaiset potilaat ovat saattaneet saada HBV-tartunnan ja saavuttaneet HBsAg-seropuhdistuman. Aiempi HBV-altistus on todisteena positiivisen vasta-aineen läsnäolosta hepatiitti B -ydinantigeenille (anti-HBc). Näin ollen vaikka HBsAg-negatiivinen, anti-HBc-positiivinen tila voi edustaa parantuneen HBV-infektion, se voi myös edustaa okkulttista HBV-infektiota, jossa HBV jatkuu alhaisilla replikaatiotasoilla HBsAg-seropuhdistuman jälkeen. HBV:n uudelleenaktivoituminen on tällöin mahdollista.

Rituksimabi, ofanumumabi ja obinututsumabi ovat kimeerisiä monoklonaalisia vasta-aineita B-solun pinta-antigeeniä CD20 vastaan, ja niitä käytetään laajalti B-solujen lymfoidisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa ja monissa ei-pahanlaatuisissa immuunivälitteisissä sairauksissa reumatologian, dermatologian, neurologian ja nefrologian aloilla. retrospektiiviset ja prospektiiviset tutkimukset ovat havainneet HBV:n uudelleenaktivoitumisasteen HBsAg-negatiivisilla, anti-HBc-positiivisilla henkilöillä, jotka käyvät läpi anti-CD20-vasta-ainetta sisältävää kemoterapiaa, vaihtelevan välillä 8,9-23,8 %. Tämä vaihtelu voidaan osittain selittää käyttämällä erilaisia ​​​​HBV-reaktivaation määritelmiä, mukaan lukien biokemiallisen hepatiitin, HBsAg-seroreversion tai tietyn kynnyksen ylittävien HBV-DNA-tasojen yhdistelmä. Toinen tärkeä tekijä oli säännöllisen seurannan puute anti-CD20-vasta-aineiden alkamisen jälkeen. Näiden eroavaisuuksien vuoksi tutkimusryhmämme suoritti prospektiivisen tutkimuksen, jossa HBsAg-negatiivisia, anti-HBc-positiivisia lymfoomapotilaita seurattiin 4 viikon välein enintään 2 vuoden ajan rituksimabin käytön aloittamisen jälkeen. Käytettäessä havaittavaa seerumin HBV-DNA-tasoa HBV:n uudelleenaktivaation määritelmänä, 2 vuoden kumulatiivinen reaktivaatioaste oli 41,5 %. Anti-HBs-negatiivisuus liittyi merkitsevästi suurempaan HBV:n uudelleenaktivoitumisriskiin.

Huolimatta aiemmasta tarkasta kuvauksesta HBV:n uudelleenaktivoitumisnopeudesta, monia kliinisiä kysymyksiä on edelleen jäljellä:

1. Kumpi on parempi strategia HBsAg-negatiivisille, anti-HBc-positiivisille potilaille, jotka saavat anti-CD20-vasta-aineita - profylaktinen viruslääkitys kaikille potilaille vai säännöllinen kliininen seuranta ja antiviraalisen hoidon määrääminen tarvittaessa? Vaikka profylaktinen antiviraalinen hoito on osoittautunut tehokkaaksi, on otettava huomioon anti-HBc:n korkea seroprevalenssi Itä-Aasian HBV-endeemisilla alueilla, joka voi nousta 40 prosenttiin. Kahden rituksimabin ja hematopoieettisen kantasolusiirron tutkimuksemme perusteella anti-HBc:n seroprevalenssi Hongkongissa oli 26,4-27,6 %. Kaikille HBsAg-negatiivisille, anti-HBc-positiivisille henkilöille yleinen viruslääkemääräys ei ehkä ole kustannustehokasta. Samaan aikaan American Gastroenterological Associationin äskettäisessä teknisessä katsauksessa todettiin, että nykyisten todisteiden perusteella heillä "ei ollut kommentteja" siitä, voisiko rutiinikliininen seuranta korvata profylaktisen antiviraalisen hoidon.
2. Jos valittiin rutiinikliininen seuranta, mikä on optimaalinen seurantaväli? Nykyinen suositus 1-3 kuukauden välein perustui vain asiantuntijalausuntoon. Tähän kysymykseen vastaamiseksi tarvitaan prospektiivista tutkimusta HBV-DNA-tasojen sarjamuutosten tarkkailemiseksi ajan mittaan potilailla havaittavan HBV-DNA:n kehittymisen jälkeen, ja jokaisen aikakauden soveltuvuus seurantaan arvioidaan.
3. Ovatko kaikki HBV-reaktivaatiot kliinisesti merkityksellisiä? Edellinen tutkimuksemme tarjosi vain HBV DNA:n havaittavuuden nopeuden, eikä se kuvaillut sen myöhempää kliinistä etenemistä. Tuleeko potilaiden HBV DNA -tason jatkuva nousu, mikä johtaa biokemialliseen hepatiittiin ja/tai HBsAg-seroreversioon, vai pysyvätkö HBV DNA -tasot suhteellisen alhaisina? Äskettäisessä tutkimuksessa havaittiin eroja HBsAg:n serokonversion ja HBV DNA:n ≥ 2 000 IU/ml välillä (10,3 % ja 17,9 %), mikä viittaa siihen, että kaikki potilaat, joilla on HBV DNA:n havaittavuus, eivät etene progressiiviseen HBV DNA-tasojen nousuun, HBsAg:n seroreversioon tai biokemialliseen palautumiseen. hepatiitti. Tästä puuttuu prospektiivisia sarjatietoja anti-CD20-vasta-aineiden syklisestä hoito-ohjelmasta.

Tutkijat ehdottavat prospektiivista havainnointitutkimusta vastatakseen näihin kliinisiin kysymyksiin ja tarjotakseen tiiviin hallintastrategian suurelle määrälle potilaita, joille on määrätty anti-CD20-vasta-aineita, jotka sisältävät hoitoa sekä pahanlaatuisiin että ei-pahanlaatuisiin sairauksiin.