Otimizando o controle do HBV durante os anticorpos anti-CD20

Sabe-se que o uso de terapia citotóxica imunossupressora em pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite B (VHB) está associado à reativação potencialmente fatal do VHB. A terapia profilática com análogos de nucleosídeos demonstrou reduzir as taxas de reativação do VHB em indivíduos positivos para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e agora é recomendada nas diretrizes de tratamento atuais.

Pacientes negativos para HBsAg e anticorpo anti-HBsAg (anti-HBs) podem ser virgens de infecção pelo HBV. No entanto, em regiões endêmicas do VHB, esses pacientes podem ter sido infectados pelo VHB e alcançado a sorodepuração do HBsAg. A exposição prévia ao HBV é evidenciada pela presença de anticorpo positivo para o antígeno central da hepatite B (anti-HBc). Portanto, embora um estado HBsAg-negativo e anti-HBc positivo possa representar infecção por HBV resolvida, também pode representar infecção oculta por HBV com HBV persistindo em níveis replicativos baixos após soroclearance de HBsAg. A reativação do HBV é então possível.

Rituximabe, ofanumumabe e obinutuzumabe são anticorpos monoclonais quiméricos contra o antígeno de superfície de células B CD20 e são usados ​​extensivamente em malignidades linfoides de células B e muitas doenças imunomediadas não malignas nas áreas de reumatologia, dermatologia, neurologia e nefrologia. estudos retrospectivos e prospectivos constataram que as taxas de reativação do VHB em indivíduos HBsAg negativos e anti-HBc positivos submetidos a quimioterapia contendo anticorpos anti-CD20 variam entre 8,9 e 23,8%. Essa variação pode ser parcialmente explicada pelo uso de diferentes definições de reativação do HBV, incluindo uma combinação de hepatite bioquímica, sororreversão do HBsAg ou níveis de DNA do HBV acima de um determinado limite. Outro fator importante foi a falta de monitoramento regular após o início dos anticorpos anti-CD20. Em vista dessas discrepâncias, nossa equipe de pesquisa conduziu um estudo prospectivo no qual pacientes com linfoma HBsAg-negativo e anti-HBc positivo foram monitorados em intervalos de 4 semanas por até 2 anos após o início do rituximabe. Usando um nível sérico detectável de DNA do VHB como definição de reativação do VHB, a taxa de reativação cumulativa em 2 anos foi de 41,5%. A negatividade do anti-HBs foi significativamente associada a um maior risco de reativação do HBV.

Apesar da descrição precisa anterior da taxa de reativação do HBV, muitas questões clínicas permanecem:

1. Qual é a melhor estratégia para pacientes HBsAg-negativos, anti-HBc positivos recebendo anticorpos anti-CD20 - terapia antiviral profilática para todos os pacientes ou monitoramento clínico regular e prescrição de terapia antiviral quando necessário? Embora a terapia antiviral profilática tenha se mostrado eficaz, é preciso considerar a alta soroprevalência de anti-HBc nas regiões endêmicas de HBV do leste da Ásia, que pode chegar a 40%. Com base em nossos dois estudos de rituximabe e transplante de células-tronco hematopoiéticas, a soroprevalência de anti-HBc em Hong Kong ficou entre 26,4 e 27,6%. A prescrição universal de terapia antiviral para todos os indivíduos HBsAg-negativos e anti-HBc positivos pode não ser custo-efetiva. Ao mesmo tempo, uma revisão técnica recente da American Gastroenterological Association afirmou que, com base nas evidências atuais, eles "não fizeram comentários" sobre se o monitoramento clínico de rotina poderia substituir a terapia antiviral profilática.
2. Se o monitoramento clínico de rotina for escolhido, qual é o intervalo ideal de monitoramento? Uma recomendação atual a cada 1-3 meses foi baseada apenas na opinião de especialistas. Para responder a essa pergunta, é necessário um estudo prospectivo para observar as mudanças seriadas nos níveis de DNA do VHB ao longo do tempo em pacientes após o desenvolvimento de DNA do VHB detectável, com cada período de tempo avaliado quanto à sua adequação no monitoramento.
3. Todas as reativações de HBV são clinicamente relevantes? Nosso estudo anterior forneceu apenas a taxa de detectabilidade do DNA do HBV e não descreveu sua progressão clínica subsequente. Os pacientes continuarão a ter aumentos seriados no nível de DNA do VHB levando à hepatite bioquímica e/ou sororreversão HBsAg, ou os níveis de DNA do VHB permanecerão relativamente baixos? Um estudo recente encontrou discrepâncias entre as taxas de soroconversão de HBsAg e HBV DNA ≥2.000 UI/mL (10,3% e 17,9%, respectivamente), o que implica que nem todos os pacientes com detectabilidade de HBV DNA procedem a um aumento progressivo nos níveis de HBV DNA, sororeversão de HBsAg ou bioquímica hepatite. Faltam dados prospectivos em série sobre isso em relação ao regime de tratamento cíclico de anticorpos anti-CD20.

Os investigadores propõem um estudo observacional prospectivo para responder a essas questões clínicas e fornecer uma estratégia de gerenciamento concisa para o grande número de pacientes com prescrição de anticorpos anti-CD20 contendo terapia para doenças malignas e não malignas