Bosentán en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar

El síndrome de Eisenmenger se presenta como un cuadro clínico severo de polimorbilidad que constituye una gran carga tanto a nivel individual como familiar y social. La combinación de aumento crítico de la resistencia vascular pulmonar, la carga de presión progresiva del ventrículo derecho y la alteración del intercambio gaseoso pulmonar dan como resultado una polimorbilidad a largo plazo. Mientras que la capacidad del paciente para cuidarse a sí mismo se pierde con el tiempo, la carga financiera por la necesidad de consultas médicas y estancias hospitalarias aumenta. Esto es angustiante tanto para el paciente como para la familia. Por lo general, la muerte resulta de una descompensación cardíaca en presencia de un aumento gradual de la resistencia vascular pulmonar y una lesión hipóxica de órganos, incluido el miocardio (Hopkins, AJC 2002).

Con una mejor comprensión de la fisiopatología subyacente a la hipertensión pulmonar, se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos durante los últimos años. Estos incluyen a) inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) que degrada NO-cGMP yb) antagonismo del sistema de endotelina (Krum, Curr Opin Investig Drugs 2003). El objetivo es una dilatación de los vasos arteriales pulmonares anormalmente contraídos mediante la relajación de las células del músculo liso vascular con una reversión de la remodelación vascular pulmonar (Ghofrani, Pneumologie 2002).

Se han estudiado fármacos específicos que afectan la resistencia vascular pulmonar. La prostaciclina intravenosa tiene grandes desventajas: alto costo, taquifilaxia, riesgo de infección e hipertensión de rebote al suspenderla. Los vasodilatadores pulmonares inhalados, en particular el iloprost, pueden ser efectivos en la hipertensión pulmonar primaria (Olschewski, Ann Int Med 1996; Hoeper, Pneumologie 2001), pero la administración requiere mucho tiempo y, debido a su modo de aplicación, sus efectos son intermitentes y duran solo unos 75 minutos (Hoeper, JACC 2000). Teniendo esto en cuenta, los tratamientos orales parecen preferibles debido a su fácil administración y, por lo tanto, a un mejor cumplimiento por parte del paciente.

Bosentan (Tracleer®) es un antagonista no selectivo del receptor de la endotelina con doble unión (ETA y ETB) y bloqueo completo de la endotelina-1. Es el primer fármaco de esta clase aprobado para la reducción de la resistencia vascular pulmonar. Se demostraron efectos significativos sobre la hemodinámica y la tolerancia al ejercicio tanto para la monoterapia (Galie, J Am Coll Cardiol 2003; Rubin, N Engl J Med 2002) como para el tratamiento complementario con prostanoides inhalados y parenterales (Hoeper, Eur Respir J 2003). En niños con al menos 10 kg de peso corporal, bosentan mejoró significativamente la hemodinámica pulmonar, mientras que la farmacocinética fue comparable a la de los adultos (Bars, Clin Pharmacol Ther 2003). Se demostró una buena tolerabilidad y eficacia a largo plazo durante un período de un año (Sitbon, Chest 2003). Además, en modelos animales de aumento del flujo sanguíneo pulmonar, la activación del sistema de endotelina estuvo ausente bajo el tratamiento con bosentan y se previnieron los cambios hemodinámicos y morfológicos. Los datos disponibles sugieren que los efectos de bosentán no se limitan a la hipertensión pulmonar primaria. Se requieren más estudios para probar su eficacia en la hipertensión pulmonar de diversas etiologías.

El objetivo de este estudio es investigar los efectos del tratamiento hipotensor pulmonar a medio plazo con bosentán oral en pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión arterial pulmonar (HAP) clínicamente relevante, aprovechando los amplios procedimientos de diagnóstico. Se supone que los datos obtenidos contribuirán al desarrollo de directrices para el tratamiento de la HAP causada por defectos cardíacos congénitos. Los datos se evaluarán más a fondo en términos de economía de la salud (subproyecto de red "Economía de la salud", director del proyecto: Prof. Dr. med. Karl W. Lauterbach).

Las hipótesis son:

1. Bosentan mejora específicamente el daño vascular pulmonar causado por la hipercirculación. Como efecto inmediato bloquea la vasoconstricción ya la larga revierte el remodelado vascular pulmonar.
2. En pacientes con síndrome de Eisenmenger, esto da como resultado una disminución de la resistencia vascular pulmonar y una normalización de la capacidad de respuesta vascular pulmonar.
3. A esto le sigue un aumento en la perfusión pulmonar y el suministro de oxígeno sistémico.
4. El paciente se beneficia de una mejora de su estado clínico y tolerancia al ejercicio.

Estas hipótesis se probarán comparando los resultados de los siguientes exámenes antes e inmediatamente después del tratamiento de 24 semanas con bosentan: examen clínico, ECG, ecocardiografía, CPX, MRT, cateterismo cardíaco con manometría de la arteria pulmonar y pruebas de laboratorio. Como objetivo secundario, se investigará el grado de concordancia de los hallazgos de diferentes exámenes y procedimientos diagnósticos invasivos y no invasivos.