Detección oportunista de prediabetes y diabetes temprana en atención primaria

RELEVANCIA PARA LA SALUD DE LOS VETERANOS: La falta de una buena estrategia para identificar la prediabetes, probablemente unos 10 años antes del desarrollo de la diabetes que se reconoce clínicamente, puede ser el mayor impedimento actual para el cuidado de la diabetes. Estamos desarrollando una nueva forma de detectar la prediabetes y debería constituir una gran oportunidad para mejorar la salud de ~4 millones de veteranos; el reconocimiento temprano de la intolerancia a la glucosa permitiría la institución de estrategias preventivas que sean eficaces, convenientes y rentables: mejorar la salud de los veteranos individuales, reducir el uso y los costos de los recursos de atención médica relacionados con la diabetes para el VA, y ayudar a ahorrar fondos del VA para manejo de otros trastornos.

ANTECEDENTES: La prediabetes es un importante problema de salud pública que confiere riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV), pero los veteranos con prediabetes no se detectan y no pueden recibir intervenciones para reducir sus riesgos; Los eventos de ECV, el uso de recursos de salud y el costo aumentan antes de que se diagnostique la diabetes. La diabetes se puede prevenir o retrasar con cambios en el estilo de vida o medicamentos, pero dado que no identificamos la prediabetes, la intolerancia a la glucosa progresa durante 5 a 10 años y muchos pacientes tienen complicaciones diabéticas tempranas y un mayor riesgo de ECV cuando finalmente se reconocen. Estamos desarrollando una nueva prueba de detección para la prediabetes, una "prueba de provocación de glucosa" (GCT): los pacientes tienen una provocación de glucosa oral de 50 g en cualquier momento del día, independientemente del estado de las comidas, con una sola muestra de 1 hora. Si el GCT supera un punto de corte, tienen una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g después de un ayuno nocturno, con muestras de 0 y 2 horas (OGTT). Nuestros datos preliminares basados ​​en GCRC muestran ROC AUC 0,83 (70 % de especificidad, 82 % de sensibilidad) y $51 por caso identificado; el GCT debe constituir una prueba efectiva, conveniente, económica y rentable para la prediabetes, un indicador crítico del riesgo individual, del sistema de atención médica de VA y de la sociedad.

OBJETIVOS: Para traducir nuestros hallazgos en una mejor salud para los pacientes de VA, el GCT deberá implementarse en los entornos de atención primaria de VA, donde los médicos a menudo no detectan la prediabetes ni controlan la diabetes de manera óptima. Estas barreras deben superarse para poder realizar estudios definitivos destinados a demostrar que el uso del GCT para detectar prediabetes (y diabetes previamente no reconocida) en la atención primaria conduce a mejores resultados. Por lo tanto, las políticas de VA para la implementación de la detección de GCT en todo el sistema deben estar precedidas por los siguientes pasos lógicos: validación y demostración de la posible rentabilidad.

MÉTODOS: OBJETIVO #1. Validación: (A) Para establecer la viabilidad, interactuaremos con los proveedores de atención primaria de VA para resolver problemas logísticos y determinar las estrategias de detección óptimas. (B) Para evaluar el rendimiento de la prueba, (a) realizaremos GCT y mediremos A1c en ~1800 pacientes, (b) evaluaremos OGTT en todos los sujetos y (c) compararemos la sensibilidad, la especificidad y las curvas ROC de GCT frente a A1c o cribado de "modelo predictivo" en atención primaria a los de nuestros estudios GCRC. La disponibilidad de este conjunto de datos también permitirá (d) evaluar el manejo posterior de la diabetes/prediabetes en relación con las pautas estandarizadas. OBJETIVO #2. Costos: para evaluar el impacto, (a) capturaremos los costos de las pruebas de diagnóstico, el esfuerzo del personal y el tiempo del paciente; (b) expresar el costo por caso identificado tanto desde el sistema de salud de VA como desde la perspectiva de la sociedad; y (c) comparar GCT versus estrategias alternativas con una amplia gama de suposiciones sobre costos falsos (+)/falsos (-) para reflejar las implicaciones de costos aguas abajo de las imperfecciones de las pruebas. La participación en este proceso también brindará (d) a los pacientes del estudio con prediabetes que desarrollan diabetes, una oportunidad de explorar el uso de los recursos y los costos del VA antes y después del diagnóstico de diabetes. Esto proporcionará datos preliminares para propuestas posteriores para comparar el uso de recursos y los costos frente a los de otros pacientes de VA a los que se les acaba de diagnosticar diabetes en entornos donde no hay pruebas de detección de prediabetes.