Predicciones de sangrado durante el trasplante hepático con tromboelastometría

Históricamente, el trasplante hepático ortotópico (OLT) se ha asociado con una gran pérdida de sangre y la necesidad de una transfusión masiva de hemoderivados. La causa del sangrado durante el TOH es multifactorial. El trauma quirúrgico extenso juega un papel importante en el origen del sangrado. Este sangrado puede acelerarse por defectos del sistema hemostático. Los defectos hemostáticos se pueden dividir en los que están presentes antes de la operación y los que se originan durante la cirugía. Estos últimos se pueden clasificar según los 3 sistemas principales de hemostasia: coagulación, función plaquetaria y fibrinólisis. La hiperfibrinólisis es una causa importante de sangrado no quirúrgico durante el TOH.

Se ha observado una disminución significativa en la pérdida de sangre y en los requisitos de hemoderivados durante la OLT en los últimos 10 años. Esta disminución puede explicarse por el aumento de la experiencia, las mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestésicas y una mejor comprensión de las diversas anomalías hemostáticas encontradas durante el TOH.

Hace más de 10 años, Reyle-Hahn y Rossaint y Dupont et al afirmaron que no es necesario corregir los defectos de la coagulación antes de la fase anhepática. Más recientemente, algunos autores tienen una pobre correlación entre el sangrado y los índices periféricos de coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica. Estos pacientes con cirrosis son investigados mediante pruebas convencionales de coagulación y hemostasia primaria como tiempo de protrombina (INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), recuento de plaquetas y tiempo de sangrado cutáneo. Dos estudios importantes han planteado serias dudas sobre el uso clínico del INR tanto para medir el pronóstico de la enfermedad hepática como para estimar el riesgo de hemorragia, lo que cuestiona muchas prácticas clínicas comunes y tradicionales.

Ahora, es claro que las pruebas convencionales de coagulación (INR, recuento de plaquetas, fibrinógeno) no pueden predecir los requisitos de transfusión de hemoderivados y el sangrado durante el trasplante de hígado.

Un cuerpo sustancial de evidencia sugiere que el uso de hemoderivados está asociado con morbilidad y mortalidad. Debido a que el 33% de los receptores hepáticos habían adquirido su enfermedad hepática a través de la transfusión de hemoderivados, es importante establecer estrategias encaminadas a disminuir las pérdidas de sangre y consecuentemente la necesidad de transfusión. La capacidad de predecir la pérdida de sangre intraoperatoria y los requisitos de transfusión serían de gran ayuda para garantizar productos sanguíneos adecuados y permitir una terapia apropiada para pacientes con alto riesgo de hemorragia.

El analizador de tromboelastometría ROTEM (TEM), basado en principios troboelastográficos, mide las propiedades viscoelásticas de la generación y lisis de la coagulación de la sangre total. El instrumento proporciona importante información hemostática global sobre la interacción plasma-plaqueta-leucocito y la resistencia a la tracción del coágulo. Los resultados de TEM están disponibles más rápidamente que los de las pruebas de coagulación convencionales basadas en laboratorio y también brindan información adicional sobre la fuerza de la coagulación, la función plaquetaria y la fibrinólisis. Kang et al 39 utilizando tromboelastograma (TEG) mostraron una disminución en el uso de glóbulos rojos (RBC) después de la introducción de la monitorización TEG.

El análisis ROTEM incluye inhibidores y factores fibrinolíticos y de coagulación plasmática, así como todas las células sanguíneas circulantes y proporciona información clínicamente importante sobre la calidad del coágulo de sangre final.

El objetivo de este estudio observacional fue determinar si los parámetros ROTEM podían predecir las pérdidas de sangre y la transfusión de glóbulos rojos durante un trasplante de hígado.