Obesidad Materna y Desempeño de Lactancia Materna

ANTECEDENTES La obesidad materna altera la composición de la leche materna más allá de la influencia de la dieta sobre ella. La obesidad retrasa la producción copiosa de leche materna (Lactogénesis estadio II) y concurre con la síntesis de prolactina (PRL), en respuesta a la disminución de la succión del niño.

Además, las madres obesas tienen mayor riesgo de complicaciones en el parto; donde es común experimentar un gran estrés fisiológico y tener una alta probabilidad de cesárea, lo que metabólicamente no interfiere con la lactancia materna pero retrasa su instauración. El exceso de grasa subcutánea en la zona de la areola de madres con obesidad provoca malestar y estrés en la madre y llanto en el lactante, dificultando el correcto agarre del lactante al pezón, debilitando el estímulo neurológico que desencadena la producción de Prolactina.

Además, las madres obesas han informado una mayor sensación de leche insuficiente, en comparación con las madres no obesas y las mujeres con obesidad informan una autoeficacia más baja que sus pares sin obesidad.

A pesar de la implementación de intervenciones educativas para promover el establecimiento de la lactancia materna en mujeres obesas, los resultados no han sido favorables para aumentar la prevalencia de la lactancia materna.

Para ayudar a mejorar esta práctica en mujeres con obesidad, se plantea la siguiente pregunta de investigación:

Una intervención específicamente diseñada para aminorar los problemas en el establecimiento de la lactancia materna en mujeres con obesidad, que incluye: una intervención educativa con apoyo durante el embarazo, el puerperio inmediato y el primer año de vida; aumenta la frecuencia de lactancia materna exclusiva y predominante durante el primer mes de vida, y la duración total de la lactancia materna?

METODOLOGÍA FASE 1 DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN La intervención se realizará con información derivada de un grupo focal (GD). El objetivo principal es identificar las barreras de una madre con obesidad para amamantar y explorar las ideas para superarlas. Los investigadores desarrollarán una guía para dirigir la discusión del FG.

La principal característica de las mujeres que participan en el FG son las embarazadas con obesidad, la distinción entre mujeres primíparas y no primíparas y aquellas que han amamantado antes por lo menos durante 6 meses.

Taller de Diseño.

Con un experto en técnicas de aprendizaje como colaborador, los investigadores diseñarán el taller con los mensajes validados derivados de la FG y se complementará con la experiencia de un International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC). El taller se dividirá en tres etapas:

• Primera etapa: Fundamentos de la lactancia materna y su importancia para la salud del bebé y de la madre.
• Segunda etapa: discusión de los problemas que pueden surgir, particularmente en madres con obesidad. A través de Juegos se darán recomendaciones y técnicas adecuadas para solucionar estos problemas y se impulsarán actividades de comunicación.
• Tercera etapa: Tratamiento de los problemas más comunes y el asesoramiento para su solución.

FASE 2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. Paso 1. Inscripción. Esta etapa está programada para realizarse en un plazo de 5 meses y tiene dos estrategias: 1) previa autorización de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, los investigadores solicitarán información de los padrones de cada jurisdicción sanitaria donde se encuentren todas las embarazadas identificadas, o ; 2) Los investigadores se acercarán a las mujeres embarazadas en el momento de asistir a su consulta médica.

Una vez que los investigadores hayan identificado a las mujeres embarazadas, solicitarán a las mujeres embarazadas el consentimiento informado (adulto) / asentimiento escrito (adolescente) para obtener información sobre ellas, ya que se evaluarán los criterios de elegibilidad.

Se recogerán datos sociodemográficos y un cuestionario de autoeficacia sobre la lactancia. Luego, los investigadores asignarán aleatoriamente a cada una de las mujeres a un grupo de estudio (grupo de intervención o grupo de control).

Paso 2. Fase basal. La asignación a un grupo de estudio es el inicio de la intervención y se considera como la línea de base del estudio.

<Actividades para el grupo de Intervención>

La intervención se establecerá en diferentes momentos:

1. Durante el embarazo: El taller. Además, al finalizar se recogerá otro cuestionario de autoeficacia.
2. En el posparto inmediato: Los investigadores identificarán la llegada de una mujer del estudio a cualquiera de los cinco hospitales seleccionados para el estudio. Para el grupo de intervención, además de la recolección de datos de las condiciones de salud de la madre y su bebé, uno de los IBCLC asistirá y brindará apoyo inmediato para el establecimiento de la lactancia materna dentro de las primeras horas de vida del bebé. El IBCLC podrá resolver todas las dudas de las madres; dar apoyo, supervisar y orientar el inicio de la lactancia, explicar el agarre adecuado, sugerir las posiciones ideales para la lactancia tanto para la madre como para el recién nacido, este apoyo se supone que es intensivo. Todas estas actividades deben ser coordinadas con los médicos y enfermeras de cada uno de los cinco hospitales para seguir las normas y requisitos que cada hospital ha establecido.

3. Después del parto y hasta el primer año de vida de los niños: la intervención constará de dos pasos.

   1. Durante los primeros 7 días de vida del lactante. Un IBCLC llamará a la madre todos los días.
   2. Un seguimiento telefónico a las 2 semanas del bebé y luego, una llamada telefónica cada mes hasta cumplir los 6 meses; luego, cada dos meses hasta que el bebé tenga un año de vida. Con las llamadas, los investigadores pretenden recopilar información sobre la duración y el tipo de alimentación. Existe la posibilidad de que el apoyo se realice vía "Skype" si las mujeres lo prefieren.

<Actividades para ambos grupos (intervención y control)> Los investigadores entregarán por escrito información relevante sobre la alimentación recomendada de las mujeres en el posparto así como algunas ideas de actividad física. Esta información técnica se deriva de la literatura y se expresará de una manera simple y accesible.

FASE 3. SEGUIMIENTO Un mes después del parto, los investigadores visitarán a las participantes en el hogar, tanto del grupo de control como del grupo de intervención, para obtener información sobre las prácticas de lactancia. También de la madre, se tomará una muestra de leche materna para determinar la composición de ácidos grasos de la misma, una muestra de sangre para determinar Proteína C Reactiva y también los investigadores recolectarán información dietética. Además, se tomará el peso, la longitud y el grosor del pliegue cutáneo del bebé. Se estandarizará al personal del proyecto para la medición antropométrica del recién nacido, siguiendo la técnica de Lohman.

Tamaño de la muestra y poder estadístico Los investigadores estudiarán 200 mujeres embarazadas obesas, 100 por grupo de estudio. Este tamaño de muestra se calculó para detectar una diferencia en la prevalencia de lactancia materna exclusiva (al mes posparto) en un 10 por ciento (12 a 22 %), con un poder estadístico del 90 %, un nivel de significación >0.05, una tasa de no respuesta de 50% y 15% de abandono posparto. Para lograr el tamaño de la muestra, se realizará el reclutamiento durante 5 meses, esperando incorporar al estudio, al menos, dos mujeres diarias. Este cálculo se realizó utilizando información sobre el número de mujeres que podían cumplir con los criterios de inclusión del estudio.

Para lograr este tamaño de muestra, los investigadores estimaron evaluar un total de 3700 mujeres en los servicios de salud del nivel de atención primaria para identificar a las mujeres que cumplen con los criterios de inclusión descritos anteriormente.

Según estudios similares, para calcular la cantidad de mujeres necesarias para obtener 200 mujeres (100 en cada grupo), los investigadores hicieron lo siguiente:

Todas las gestantes que asisten a los centros de salud n= 3.700 Se espera que al menos el 34% de las mujeres tenga un índice de masa corporal (IMC) > 29 n= 1.258 Se espera que el 40% cumpla con los criterios de inclusión n= 503 Solo el 50% accede a participar n= 251 Aproximadamente el 80% da a luz en el hospital de referencia n= 200

Gestión de datos A los participantes del estudio se les asignará un número de identificación único. Se creará una lista de identificación de sujetos, incluido el número de identificación de los sujetos, la información personal y la información de contacto de cada sujeto que participe en el estudio. Solo el investigador principal tendrá acceso a esta lista para poder rastrear e identificar a un sujeto individual. Esta lista también ayudará a realizar la auditoría médica. Para todo el análisis y manejo de datos se utilizará el número de identificación con el fin de garantizar la confidencialidad y privacidad de los sujetos.

Una vez que los trabajadores de campo recopilan los datos, los cuestionarios completados se llevarán a la sede del estudio, donde los supervisores verificarán posibles errores o información faltante. Los investigadores utilizarán un formulario de reporte de caso por participante, donde se registrará una lista de verificación de toda la información que se recopilará de ellos y la calidad de la misma. El formulario de reporte de caso será llenado por el supervisor de campo cada vez que se esté revisando el expediente de cada sujeto. El propósito del formulario de reporte de caso será monitorear la calidad de la información recolectada y verificar que toda la información se esté recolectando a tiempo.

La entrada de datos se realizará de forma continua durante el transcurso del estudio. Los datos se ingresarán por duplicado para el control de calidad. En caso de que falten datos o haya errores en la recopilación de datos, los trabajadores de campo volverán a los participantes y recuperarán la información cuando sea posible. Se realizarán copias de seguridad periódicas de los procedimientos de las bases de datos.

Procesamiento y análisis estadístico

Estadísticas descriptivas (medidas de resumen, según tipo de variable y escala de medición) que incluyan medias, medianas, errores estándar y varianzas para cada una de las etapas de recolección de datos (línea de base y seguimiento), según corresponda. Para analizar las diferencias basales entre los grupos de estudio, las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba de diferencia de proporciones para variables categóricas y pruebas t para variables continuas. Las pruebas estadísticas incluirán información de diseño, ajustando los errores estándar y aplicando una corrección de continuidad.

Para el análisis de la información sociodemográfica se utilizará un análisis de conglomerados para identificar grupos de interés considerando algunas características de las mujeres.

Estadística analítica o inferencial (prueba a aplicar por tipo de variable: en su caso, hipótesis estadísticas y procedimientos de prueba).

Para evaluar el efecto de la intervención, los datos se analizarán como comparaciones de datos de panel de medias y varianzas. ANOVA, ANCOVA MANOVA y para la comparación de los grupos: análisis de varianza con y sin intervención entre y dentro de los grupos.

Para evaluar la relación entre la obesidad y el desempeño de la lactancia materna se utilizarán modelos de regresión y se incluirán datos sociodemográficos y antropométricos de cada una de las participantes y sus hijos.

Por otro lado, se realizarán modelos de regresión para analizar la relación entre la composición de la leche materna y el crecimiento del lactante al mes ya los 12 meses.

Todos los análisis se realizarán con intención de tratamiento.

Análisis cualitativo Para el análisis de la intervención educativa se realizará un análisis cualitativo a través de encuestas de satisfacción y cuestionarios abiertos.