Evaluación de la terapia fotodinámica antimicrobiana como complemento del tratamiento periodontal en fumadores

MATERIALES Y MÉTODOS

Consentimiento para la búsqueda: todos los pacientes recibirán información detallada sobre el experimento (objetivos, beneficios, riesgos e incomodidades) de acuerdo con un formulario de consentimiento en esta investigación. Todos los procedimientos estarán sujetos a la aprobación del Comité de Ética (CEP) de la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto (FORP) de la Universidad de São Paulo (USP).

Cálculo del tamaño de la muestra: se determinó que el tamaño de la muestra proporcionaba un poder del 80 % para reconocer una diferencia significativa de 1 mm (d) entre los grupos con un intervalo de confianza del 95 % (a = 0,05) y una desviación estándar (s) de 1,0 mm. Considerando los cambios en el nivel medio de apego clínico (CAL) como la variable de resultado primaria y [Za (1,96) + Zb (0,84)]2 = 7,84. El cálculo del tamaño se basó en la siguiente fórmula: n = {2[(s)2/(d)2]} · (Za + Zb)2. Por lo tanto, se requirieron un total de 16 pacientes. Sin embargo, el número de pacientes incluidos en este estudio fue de 20, considerando que algunos pacientes podrían perderse durante el seguimiento.

Diseño Experimental -Los sujetos seleccionados recibirán instrucción específica de higiene bucal y raspado supragingival en todos los dientes, siete días antes del inicio de las intervenciones. El tipo de estudio será boca dividida con dos pares de dientes uniradiculares contralaterales con sitios periodontales proximales que presenten profundidad de sondaje ≥ 5 mm para la evaluación clínica, microbiológica e inmunológica. Se generará una tabla de números aleatorios mediante un programa informático, cada uno de los pares dentales seleccionados recibirá los siguientes tratamientos: SRP o SRP + varios episodios de aPDT. Los parámetros clínicos, inmunológicos y microbiológicos se evaluarán al inicio (pre-intervención) y después de la finalización de la terapia periodontal no quirúrgica. Los exámenes clínicos periodontales (pre y post-intervención) serán realizados por un solo examinador entrenado y calibrado, que desconoce los grupos experimentales de este estudio. Los examinadores también están ciegos para estudiar los análisis inmunológicos y microbiológicos. Los procedimientos SRP y el uso del protocolo aPDT deben ser realizados por otro operador capacitado para estos fines.

En cada paciente se realizará una impresión con alginato para obtener los modelos de las arcadas dentarias y desarrollo de una placa guía en acetato con surcos de referencia para estandarizar la inserción e inclinación de sonda periodontal computarizada (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, Florida, EE. UU.). El índice de placa visible de cada paciente, será evaluado de forma dicotómica (O'Leary et al., 1972) y determinado por el porcentaje de superficies dentales con placa. En 6 sitios de cada diente (mesio-vestibular, bucal, distovestibular, mesio-lingual, lingual y disto-lingual) se evaluarán parámetros clínicos periodontales: Profundidad de Sondaje (mm) que se medirá desde el margen gingival hasta el fondo de la bolsa; Nivel de inserción clínica relativo (mm) que se medirá desde la guía de la placa oclusal hasta el fondo de la bolsa; Sangrado al sondaje, valorado de forma dicotómica (Ainamo, Bay, 1976), se considera positiva la presencia de sangrado cuando se presenta dentro de los 20s posteriores a la inserción de la sonda para medir la profundidad de sondaje. Estos parámetros clínicos y el índice de placa de cada paciente se registrarán al inicio (período previo a la intervención), así como a los +30 y +90 días después de la terapia periodontal no quirúrgica.

Calibración del examinador: el índice Kappa se utilizará para evaluar la calibración del examinador para la recopilación de parámetros periodontales clínicos a fin de medir la concordancia entre examinadores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los criterios diagnósticos, el índice de concordancia Kappa aceptable debe ser mayor o igual a 0,85 (OMS, 1997). Este nivel de acuerdo se utilizará para la calibración del examinador en este proyecto. Se seleccionarán diez pacientes, al menos dos pares de dientes uni-raíces contralaterales con profundidad de sondaje ≥5 mm en los sitios proximales. Cada paciente es escaneado dos veces con sonda periodontal computarizada (Probe Corporation Florida, Gainesville, FL, EE. UU.) con un intervalo de 48 horas entre el primer y el segundo examen para obtener la confiabilidad intraexaminador, que se medirá determinando el Kappa. índice.

Análisis inmunológico: al inicio y en los días +14, +30 y +90, después de la terapia periodontal no quirúrgica, se recolectarán muestras de GCF de los dientes seleccionados. Se eliminarán estos elementos de la placa supragingival y los sitios se secarán suavemente con chorros de aire y posteriormente se aislarán utilizando rollos de algodón estériles. Las muestras de GCF se obtienen de los sitios mesial y distal con el uso de tiras Periopaper (Oralflow Inc., Amityville, NY, EE. UU.). Las tiras se colocarán cuidadosamente en el margen del surco gingival durante 30 segundos. La cantidad de líquido gingival absorbido se determinará mediante un medidor electrónico de masa húmeda Periotron (Oralflow Inc., Amityville, NY). Las tiras se colocan en viales eppendorf estériles de los que se almacenarán a una temperatura de 80C para su posterior cuantificación de citocinas (pg/ml) TNF-α, IL-1β e IL-10. Los niveles de citocinas se determinan utilizando un kit de 3 plex Millipore (Millipore Corporation, Billerica, MA, EE. UU.) 100TM y el sistema Luminex (Luminex, MiraiBio, Alameda, CA, EE. UU.).

Análisis de cotinina salival - La cotinina es un metabolito de la nicotina que permite monitorear la exposición del paciente a la nicotina (McGuire et al., 1989). Los niveles de cotinina se identificarán al inicio mediante análisis inmunoenzimático (ELISA) (Salimetrics Inc., State College, PA, EE. UU.) utilizando un kit para el análisis cuantitativo de cotinina en saliva de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

Análisis microbiológico - Al inicio del estudio y en los días +30 y +90, después de realizar la terapia periodontal no quirúrgica, se recolectarán muestras de placa subgingival de los dientes seleccionados en las bolsas periodontales proximales (mesial y distal). Se determinarán recuentos de 40 especies subgingivales en cada muestra mediante el método de hibridación ADN-ADN en tablero de ajedrez (Birth et al., 2008). Para la recolección de la placa subgingival, los sitios se aislarán con rollos de algodón estériles y se secarán con chorros de aire. La placa supragingival se eliminará cuidadosamente con una cureta estéril. Posteriormente, se utiliza otra cureta estéril para recolectar la placa subgingival, comenzando desde la porción más profunda de la bolsa hasta la región coronal. Las muestras serán transportadas en ampollas Eppendorf estériles y procesadas en el Laboratorio de Diagnóstico Molecular Dental de la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto-USP

Terapia periodontal no quirúrgica: 7 días antes de la terapia periodontal no quirúrgica, todos los pacientes se someterán a un examen radiográfico periapical completo de toda la boca. Se agruparán en un programa de higiene bucodental (OHP) según las necesidades específicas. En este programa los pacientes recibirán instrucciones para una autoplaca efectiva, incluyendo información sobre la técnica de Bass (Bass, 1954) y limpieza interproximal con hilo dental y cepillos interdentales. También se les animará a cepillarse la lengua una vez al día y recibir un solo dentífrico para usar durante todo el período experimental (Colgate Total, Anakol Ind. Com. Ltda - Kolynos do Brasil - Colgate Palmolive Co., São Bernardo do Campo, SP, Brasil). Después de completar este programa de higiene oral, los pacientes serán sometidos a la evaluación de los parámetros periodontales clínicos descritos anteriormente, y también se recolectarán muestras de placa subgingival y GCF en sitios seleccionados (línea de base - período previo a la intervención). Al poco tiempo, se realizará el raspado supragingival y pulido con copas de goma coronarias en todos los dientes de la cavidad bucal.

La terapia periodontal no quirúrgica se inicia 7 días después de la realización del OHP y raspado supragingival inicial. El tratamiento será realizado por un experto en Periodoncia, con un intervalo de 24 horas mediante raspado (supragingival y subgingival) y alisado radicular de todos los dientes con enfermedad periodontal, utilizando la mano (Curetas Gracey, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) y herramientas ultrasónicas. La instrumentación se sujetará cuadrante por cuadrante, hasta la adecuada limpieza de la zona y alisado radicular, que se comprobará con la ayuda de un explorador. Las personas recibirán una limpieza profesional cada dos semanas hasta tres meses después de finalizar la terapia periodontal no quirúrgica. En Control y evaluación quincenal se monitoreará la colaboración del paciente hacia el estudio, verificando el estado de higiene bucal.

Análisis estadístico - Se comprobará la normalidad y homocedasticidad de los datos. Las comparaciones inter e intragrupo en diferentes intervalos de tiempo se lograrán mediante pruebas paramétricas o no paramétricas adecuadas. Para todos los análisis estadísticos se utilizará un nivel de significancia del 5%. Todos los cálculos se realizan utilizando el software SPSS (SPSS, Chicago IL, EUA).