Eficacia comparativa de la farmacogenómica para el tratamiento de la depresión (CEPIO-D)

Los trastornos depresivos son la cuarta causa principal de la carga de morbilidad en todo el mundo y se prevé que sean la primera causa para 2030 1. Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión conlleva la mayor carga de discapacidad entre todos los trastornos mentales y del comportamiento. Específicamente, la depresión representa el 3,7 % de todos los años de vida ajustados por discapacidad en EE. UU. y el 8,3 % de todos los años vividos con discapacidad en EE. UU. En 2014, se estimó que 15,7 millones de adultos en los Estados Unidos tuvieron al menos un episodio depresivo mayor en el último año y el 43 % de las personas con síntomas depresivos severos reportaron serias dificultades en el trabajo, el hogar y las actividades sociales 2. El estándar actual de la atención se basa en el ensayo y error de una multitud de medicamentos; este enfoque a menudo lleva a la frustración del paciente y del médico después de cada fracaso del tratamiento (efectos secundarios o falta de respuesta) y puede disminuir el cumplimiento y la participación en el tratamiento. Una forma de reducir este proceso de prueba y error es usar pruebas farmacogenómicas (PGx) para guiar el tratamiento con medicamentos y aumentar la probabilidad de respuesta al reducir la cantidad de pruebas con medicamentos ineficaces.

La farmacogenómica, el uso de la información genética por parte de los pacientes, los médicos y los sistemas de atención médica para emparejar a los pacientes con los tratamientos farmacológicos, es un paso importante hacia la medicina de precisión/personalizada. La farmacogenómica puede hacer que la práctica de la medicina sea más eficiente al administrar los medicamentos correctos específicamente a quienes tienen más probabilidades de beneficiarse de ellos y evitar administrar los medicamentos incorrectos a quienes es más probable que no se beneficien en función de la composición genética individual de cada paciente. La prueba PGx para el tratamiento de la depresión ahora está disponible comercialmente y es reembolsable por el seguro, incluidos Medicaid y Medicare. Una revisión exhaustiva reciente del estado de las pruebas PGx para la depresión, su promesa y sus limitaciones concluyó que se necesita más investigación en este campo de rápido desarrollo3. Específicamente, la brecha es que, si bien el tratamiento antidepresivo guiado por PGx produce mejores resultados en comparación con el tratamiento habitual en ensayos clínicos estrictamente controlados, aún no se ha probado en entornos del mundo real ni se ha comparado con las guías de mejores prácticas. Está menos claro qué tan bien las pruebas PGx marcan la diferencia en los resultados centrados en el paciente a corto y largo plazo en comparación con la atención de la depresión concordante con las pautas.

Para este estudio, los investigadores están colaborando con Assurex Health y su producto GeneSight® Psychotropic impulsado por la tecnología CPGx®, la única prueba para la depresión reembolsable por Medicaid y Medicare. GeneSight® es una prueba PGx combinatoria neuropsiquiátrica que brinda recomendaciones para medicamentos psicotrópicos (antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, hipnóticos para el insomnio y antipsicóticos) según el perfil genético individual de un paciente. La prueba combina genes del metabolismo farmacocinético (PK) (cómo se metabolizan los medicamentos) así como genes farmacodinámicos (PD) (cómo funcionan los medicamentos) para predecir los ajustes de dosis y la respuesta.

GeneSight® clasifica los medicamentos en función de la gravedad de las interacciones gen-fármaco en categorías codificadas por colores: verde "uso según las indicaciones", amarillo "interacción moderada entre gen y fármaco" y rojo "interacción significativa entre gen y fármaco". Los resultados se presentan en un informe que es fácilmente comprensible para pacientes y médicos. Además, GeneSight® aborda las inquietudes informadas por las personas en MoodNetwork: aliviar los síntomas, identificar tratamientos alternativos efectivos, reducir las barreras para la atención/tratamiento y usar estudios genéticos para identificar a los que responden al tratamiento. Este estudio responde preguntas que preocupan a pacientes y médicos y tiene el potencial de mejorar los resultados.

Cogito, Inc. es el líder de la industria en la tecnología móvil de detección del estado de ánimo. Cogito ha desarrollado una aplicación para teléfonos móviles que evalúa la depresión mediante el seguimiento del uso diario de los teléfonos móviles, sin necesidad de introducir datos de forma activa (p. ej., calificar la depresión). La aplicación utiliza indicadores como la frecuencia de llamadas telefónicas/mensajes de texto o parámetros de voz para deducir la gravedad de la depresión. Hasta la fecha, esta aplicación se ha probado en dos estudios: la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA) financió un estudio en 73 pacientes con depresión mayor y PTSD3, y un estudio más reciente financiado por NIMH con 200 pacientes con depresión mayor y trastorno bipolar en colaboración con MoodNetwork PPRN. La aplicación es muy sensible y específica para detectar la depresión. Sin embargo, dada la naturaleza preliminar de estos hallazgos, los investigadores del estudio utilizarán la plataforma Cogito como medida de resultado secundaria (más exploratoria) y el uso de esta aplicación será opcional. El uso de la tecnología de detección pasiva tiene la ventaja de que no se basa en el autoinforme de los pacientes y se puede utilizar para el seguimiento longitudinal de bajo costo de los cambios en los síntomas de depresión de los pacientes.

Si un médico del estudio se reúne con uno de sus pacientes y determina que puede ser elegible para el estudio, un miembro del personal del estudio (es decir, el IP del sitio, el médico tratante o el asistente de investigación) describirá el estudio al paciente y responderá cualquier pregunta. Si el participante está interesado, completará el formulario de consentimiento al que se accede a través de MoodNetwork.org. Se ofrecerá a los pacientes que se lleven a casa el formulario de consentimiento y que vuelvan a llamar si desean participar. Si deciden participar, se comunicarán con el miembro del equipo de investigación y se les dará el enlace del sitio web del estudio para firmar el consentimiento. Tras su consentimiento, se pedirá a los participantes que completen cuestionarios para determinar la elegibilidad del estudio en MoodNetwork.org. Si el paciente es elegible para el estudio, se le informará de la opción de usar la aplicación móvil Cogito Companion y, si desea usarla, se le pedirá que descargue la aplicación móvil (para que el equipo del estudio pueda monitorear pasivamente cualquier posibles síntomas depresivos a lo largo del estudio) y serán aleatorizados al grupo de tratamiento psiquiátrico guiado por PGx o al grupo de guías de mejores prácticas. Luego, un miembro del personal del estudio administrará la prueba PGx (es decir, un hisopo bucal). Si el participante está en el brazo de tratamiento psiquiátrico guiado por PGx, el médico tratante recibirá los resultados dentro de dos días hábiles y se comunicará con el participante para informarle sobre los resultados y analizar cualquier cambio en la medicación. Si el participante está en el brazo de las guías de mejores prácticas, el médico tratante no recibirá los resultados de la prueba PGx hasta después de la fase de seguimiento (un año). Sin embargo, el médico se comunicará con el paciente para analizar los cambios en la medicación (de acuerdo con las pautas de la Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) en lugar de los resultados de la prueba GeneSite).