Mensajes SMS para aumentar el consumo de huevos en los niños, un ECA en Nepal

Los huevos son bien conocidos por ser una fuente equilibrada de proteínas, energía, ácidos grasos y micronutrientes y se identifican cada vez más como una oportunidad para mejorar la nutrición de las poblaciones pobres. Una prueba reciente en Ecuador mostró mejoras dramáticas en el crecimiento de los niños después de consumir huevos durante solo seis meses. Este ensayo de eficacia también mostró que las estrategias culturalmente apropiadas, teniendo en cuenta las normas, valores y expectativas locales, son importantes. Además, la producción de huevos a pequeña escala ha demostrado ser una intervención eficaz para aumentar el consumo de huevos entre los niños. Se han realizado pocos estudios de implementación a nivel mundial, y ninguno en el sur de Asia, para evaluar la efectividad del uso de programas de cambio de comportamiento para motivar a los hogares a aumentar el consumo de huevos.

A pesar de las reducciones significativas en la desnutrición en las últimas décadas, Nepal persiste como una nación con una de las prevalencias más altas de desnutrición infantil a nivel mundial. Existe un margen sustancial para mejorar comportamientos importantes relacionados con la nutrición, incluidas las dietas deficientes. Según la Encuesta demográfica y de salud (DHS) de Nepal de 2016, solo alrededor de un tercio de los niños de 6 a 23 meses de edad reciben una dieta mínima aceptable, menos de la mitad (47 %) come alimentos de al menos 4 de 7 grupos de alimentos para alcanzar la diversidad dietética mínima (DD), y ni siquiera el 10% consume huevos. El Gobierno de Nepal (GoN) y los socios para el desarrollo han priorizado la nutrición multisectorial (integrada) como una agenda de desarrollo clave. Suaahara II, un programa financiado por USAID (2016-2021), tiene como objetivo reducir la desnutrición particularmente entre mujeres y niños en el período de 1000 días entre la concepción y el segundo cumpleaños de un niño, una ventana de oportunidad crucial durante la cual las intervenciones tienen un impacto óptimo sobre el crecimiento y desarrollo infantil. Operativo en 42 de los 77 distritos de Nepal, Suaahara II utiliza un enfoque a nivel de distrito y las intervenciones cubren nutrición, salud, planificación familiar, agricultura, gobernanza, igualdad de género e inclusión social.

Las intervenciones de comunicación para el cambio social y de comportamiento (SBCC, por sus siglas en inglés) de Suaahara II, utilizando las lecciones aprendidas de la primera fase de Suaahara, priorizan 10 comportamientos clave para los cuales persistieron las brechas entre el conocimiento y la práctica al final de Suaahara I. Dos de estos 10 comportamientos se enfocan en la alimentación diversidad: 1) las madres deben comer una dieta diversa, que incluya huevos y carne, y 2) los niños pequeños deben comer una dieta diversa, que incluya huevos y carne. El enfoque de SBCC de Suaahara II incluye una combinación de comunicación interpersonal (IPC) (por ejemplo, visitas domiciliarias para asesoramiento 1:1 con trabajadores de primera línea de Suaahara II); movilización comunitaria (por ejemplo, reuniones de grupos de madres de salud, demostraciones de alimentos y celebraciones de eventos clave de la vida); medios de comunicación (es decir, un programa de radio semanal interactivo conocido como Bhanchhin Aama); y a partir de 2018, una serie de 35 mensajes SMS enviados a hogares de 1000 días (que no sean los que residen en Kanchanpur, el distrito de prueba) para reforzar los 10 comportamientos clave promovidos, así como el contacto regular con el sistema de salud.

Los mensajes SMS comenzaron después de que los datos de monitoreo mostraran que más del 95% de los hogares beneficiarios poseen un teléfono, incluidas más de dos terceras partes de las madres. Cada mensaje se envía en un momento específico para alinearse con los momentos clave en los que se necesita un punto de contacto clave del servicio de salud relacionado con la nutrición o una práctica importante relacionada con la nutrición durante el período de 1000 días (p. continuar con la lactancia materna exclusiva durante otros dos meses cuando el niño tenga 4 meses). En la prueba previa de esta intervención en 2 distritos con madres de 1000 días, Suaahara II encontró que la aceptabilidad y el interés eran altos y una preferencia por los mensajes de texto sobre los de voz, ya que las madres notaron que pueden mantener el primero como registro y los mensajes se leyeron cuando tuvo tiempo brindándoles flexibilidad; la mensajería podría ser tan frecuente como semanal; y las madres mostraron los mensajes a otros y discutieron sobre el contenido, aunque no se les pidió que lo hicieran. El costo de enviar mensajes SMS en Nepal también es más bajo que otros métodos de cambio de comportamiento que incluyen costos de personal, viajes, ayudas laborales, etc. Por estas razones, la mensajería instantánea SMS tiene el potencial de ser una herramienta eficaz para el cambio de comportamiento. Sin embargo, falta evidencia de la efectividad de la intervención, y es particularmente necesaria en Nepal, donde el Ministerio de Salud y Población prioriza el uso de mensajes SMS como parte de su estrategia de CCSyC para la implementación del Plan Multisectorial de Nutrición.

Si bien la mensajería SMS es prometedora, varias revisiones de la literatura sobre mHealth y, más recientemente, mNutrition, han notado la falta de diseños de investigación rigurosos para evaluar la efectividad de estas intervenciones. Algunos estudios de mHealth han mostrado resultados positivos; por ejemplo, en Zanzíbar, un ensayo demostró que la mensajería móvil puede mejorar la asistencia a la atención prenatal. Estos estudios son pocos, y los estudios de mNutrition aún menos. Según el conocimiento del investigador, ningún estudio ha evaluado la efectividad del uso de intervenciones de mNutrition para mejorar las dietas en el sur de Asia. Sin embargo, una investigación formativa reciente en Sri Lanka sugiere la eficacia potencial del uso de teléfonos móviles para mejorar la alimentación de lactantes y niños pequeños.

El aumento de la propiedad de teléfonos móviles en Nepal ofrece un mecanismo potencial para enviar mensajes de nutrición a los grupos objetivo de una manera rentable y que ahorra tiempo. Si bien no todo el mundo posee actualmente un teléfono, la propiedad está aumentando incluso entre poblaciones bastante remotas. Dada la combinación de escasa diversidad dietética, alcance limitado del sistema de salud y tener una de las tasas de propiedad de teléfonos móviles de más rápido crecimiento entre los países de bajos y medianos ingresos, Nepal es un escenario ideal para probar el uso de mensajes SMS para promover prácticas dietéticas ideales.

Este estudio tiene como objetivo utilizar el rigor de un ensayo controlado aleatorio (ECA) para abordar una brecha en la base de evidencia con respecto a la efectividad del uso de mensajes de texto del servicio de mensajes cortos (SMS) para mejorar las prácticas dietéticas. La pregunta principal de la investigación es: ¿son los mensajes SMS, agregados a un programa de cambio de comportamiento a gran escala, un medio eficaz para mejorar la dieta de los niños menores de 2 años? Para evaluar la eficacia comparativa de la entrega de mensajes SMS relacionados con la nutrición, se utilizará una prueba de dos brazos para comparar las dos estrategias siguientes: 1) intervenciones nutricionales multisectoriales estándar Suaahara II, sin mensajes de texto, y 2) Suaahara II estándar intervenciones nutricionales multisectoriales más una campaña de mensajes de texto dirigida a todos los miembros adultos del hogar en el período de 1000 días entre la concepción y el segundo cumpleaños del niño.

El c-RCT incluirá una encuesta de referencia en abril/mayo de 2019 y una encuesta final en noviembre-enero de 2021 (retrasada debido a covid-19, ya que la recopilación de datos originalmente planificada en abril/mayo de 2020 no fue posible). El diseño es longitudinal a nivel de conglomerado, pero no a nivel de hogar o individual para poder evaluar los hogares con niños de 12 a 23 meses de edad tanto al inicio como al final. Una intervención de mensajes SMS comenzará en el distrito de prueba (Kanchanpur) solo después de que se haya completado la recopilación de datos para la línea de base e implicará el envío de mensajes de texto mensuales principalmente sobre el consumo de huevos y la diversidad dietética. Aproximadamente 4 meses después de que comience la implementación, se realizará una evaluación del proceso de métodos mixtos para evaluar la fidelidad de la implementación del programa e identificar cualquier desafío o cuello de botella que deba abordarse.