Plan de Intervención Odontológica para Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Espera o con Trasplante Renal

PROPÓSITO: El Colegio Dental de Georgia (DCG) y los departamentos de Periodoncia y Salud Bucal y Ciencias de Diagnóstico proponen desarrollar un programa clínico y de investigación colaborativo con el Centro de Trasplante de Órganos Sólidos Carlos and Marguerite Mason Trust en el Centro Médico de la Universidad de Augusta (AU). El objetivo general es desarrollar un programa de intervención dental, con un componente de investigación, para abordar el papel de las infecciones dentales en los resultados del trasplante de riñón, con el objetivo de mejorar las mejores prácticas para los pacientes de trasplante de riñón. El estudio, que ha sido financiado por Mason Trust (C.W. Cutler, PI) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida general de los pacientes en diálisis o con trasplante de riñón y reducir las complicaciones del trasplante y las tasas de fracaso.

OBJETIVO 1: Evaluar el efecto de la intervención dental en los resultados del trasplante de riñón para pacientes con enfermedades renales crónicas que esperan un trasplante de riñón o que han recibido un trasplante de riñón dentro de los dos (2) años. Este objetivo examinará si la intervención dental mejorará los resultados de los pacientes con periodontitis (EP) y enfermedad renal, incluida la función renal y la supervivencia del aloinjerto en pacientes con enfermedad renal crónica después del trasplante. La hipótesis es que la intervención dental activa dará como resultado una mejor salud bucal en pacientes con enfermedades renales crónicas, lo que resultará en mejores resultados del trasplante.

OBJETIVO 2: Determinar los vínculos fisiopatológicos entre la EP y la enfermedad renal crónica con o sin trasplante renal.

La hipótesis es que el tratamiento activo de la EP en pacientes renales crónicos cambiará el perfil molecular sistémico hacia antiinflamatorio, lo que resultará en mejores resultados de trasplante para estos pacientes. La correlación de la expresión de varias proteínas moleculares en la saliva y la sangre ayudará a desarrollar una prueba de riesgo oral no invasiva para predecir los resultados de supervivencia del trasplante de riñón.

Habrá tres grupos en el estudio:

Grupos de control: Habrá 2 grupos de control. Los datos de estos dos grupos ayudarán a establecer la línea de base para los diferentes parámetros a estudiar en la población experimental.

1. Grupo 1: periodontitis generalizada (EP) de moderada a grave (sin enfermedad renal).
2. Grupo 2: controles sanos, sin EP ni enfermedad renal.

Grupo experimental:

3) Grupo 3: Pacientes con enfermedad renal crónica: i. Grupo 3a- estadio 5 (sin diálisis, tasa de filtración glomerular (TFG) < 20)/ estadio 5D (en diálisis), en espera de trasplante renal. (n=50) ii. Grupo 3b- Estadios 2-4 (pacientes que han tenido un trasplante de donante vivo (n=25) o un trasplante de donante fallecido en los últimos 2 años (n=25), con/sin antecedentes de rechazo de trasplante de riñón) ( totales n=50).

Los sujetos del Grupo 1 y del Grupo 2 se reclutarán de la población de pacientes en AU-Dental College of Georgia (DCG), clínica de periodoncia de posgrado y/o clínicas de atención primaria en AU-Medical College of Georgia o voluntarios que estén dispuestos a participar. en este estudio de investigación, después de ver los anuncios del estudio colocados en monitores DCG o clínicas AU. Los pacientes del grupo 3 serán reclutados entre los pacientes registrados en el Centro de Trasplante de Riñón de AU Heath, que están esperando un trasplante de riñón (Grupo 3a) o han recibido un trasplante de riñón en los últimos 2 años (Grupo 3b). Los registros médicos del potencial serán revisados ​​contra los criterios de preselección para determinar su elegibilidad para el estudio. Los sujetos elegibles serán invitados a participar en el estudio.

En la visita de preselección (visita 1), los sujetos potenciales recibirán el Documento de consentimiento informado (ICD) que describe el objetivo general del estudio, el diseño del estudio, la participación y los criterios de elegibilidad. El proceso de consentimiento ocurrirá en una habitación separada sin restricciones de tiempo. Todas las preguntas e inquietudes serán aclaradas por el PI/residentes de Periodoncia del estudio o coordinador de investigación. Los sujetos que dan su consentimiento firmarán y fecharán el formulario de consentimiento y recibirán una copia del ICD. Cualquier procedimiento de estudio se iniciará solo después de obtener un documento de consentimiento por escrito y firmado del sujeto potencial. El documento de consentimiento se almacenará en un cajón cerrado con llave en la oficina de los coordinadores de investigación en el Centro de Investigación Clínica, junto con los registros de los sujetos. En cada una de las visitas posteriores (visitas 2-8), los sujetos elegibles confirmarán su consentimiento para participar en el estudio.

Procedimientos de estudio considerados estándar de atención para todos los sujetos:

1. Llenar un formulario de historial médico y dental
2. Ser examinado clínicamente por un dentista
3. Recibir instrucciones de higiene bucal, asesoramiento sobre salud bucal y derivación para tratamiento dental
4. Plan de intervención dental para sujetos del Grupo 1 y 3 con periodontitis únicamente, considerado estándar de atención i. Radiografías intraorales de boca completa (FMX)

ii. Examen periodontal completo, diagnóstico, instrucciones de higiene oral (OHI)

iii. RX: 7 días de p.o. metronidazol (250 mg)/amoxicilina (500 mg) T.I.D., combinado con enjuagues locales de clorhexidina (no para sujetos con trasplante de riñón).

IV. Raspado intensivo y alisado radicular (SRP) en una sola visita (boca completa)

v. Reevaluación después de 4-6 semanas (referencia para tratamiento definitivo)

vi. Extracción de dientes considerados inútiles en base a consideraciones periodontales, endodónticas o de restauración

vii. Control de caries, apósito sedante (paliativo), derivación a endodoncia para tratamiento de conducto (RCT)

La evaluación de los parámetros de la función renal, como el nivel de creatinina y la tasa de filtración glomerular, se realizará en el Centro de Trasplante de Riñón de AU Health para sujetos del Grupo 3, como parte del estándar de atención y visitas de seguimiento en la clínica.

Procedimientos de estudio con fines de investigación únicamente en todas las materias:

1. Flebotomía para muestras de sangre periférica (15 ml por visita)
2. Toma de muestras de placa dental para análisis microbiológico antes y después del programa de intervención dental (DIP)
3. Medición de la tasa de flujo salival no estimulado y estimulado y
4. Recolección de saliva entera para análisis microbiológicos, perfil de citoquinas y otros marcadores moleculares.

Los riesgos potenciales para los sujetos incluyen

1. Existe un pequeño riesgo de que los sujetos que usan antibióticos puedan tener problemas gastrointestinales.
2. Existe un pequeño riesgo de que el uso de enjuagues bucales pueda manchar temporalmente los dientes de color marrón claro.
3. Existe un pequeño riesgo de que la extracción de una muestra de sangre pueda causar dolor importante y hematomas donde la aguja penetra en la piel, desmayo y/o infección.
4. Existe un riesgo muy pequeño de que el sondaje periodontal, la recolección de muestras de placa subgingival y las inyecciones de anestesia dental causen una gran incomodidad.
5. Existe un pequeño riesgo de que SRP también pueda causar molestias y dolor importantes.
6. La extracción de quince (15) ml de sangre de sujetos del Grupo 3 podría ponerlos en riesgo de anemia. Los pacientes del grupo 3 serán monitoreados en la Clínica de Trasplante de Riñón de AU-Health para detectar anemia usando CBC, hemoglobina y niveles de hematocrito.

Los participantes serán evaluados activamente en cuanto a la aparición de eventos adversos graves (SAE) y no graves (NSAE) durante todo el estudio. Los SAE se definen como eventos fatales o potencialmente mortales que requieren la hospitalización del paciente o causan una discapacidad o incapacidad persistente o significativa. Los AINE se definen como cualquier signo, síntoma, afección o enfermedad desfavorable e imprevisto asociado temporalmente con una intervención o medicamento del estudio. Los SAE deben ocurrir raramente y los NSAE probablemente estén relacionados pero no restringidos a procedimientos para muestreo biológico, raspado y alisado radicular y uso de antibióticos que incluyen: enfermedades intercurrentes, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, interacciones medicamentosas, hipersensibilidad a medicamentos, dolor gingival, hipersensibilidad dentinaria. Se preguntará a los participantes acerca de cualquier signo y síntoma anormal y se realizarán exámenes intraorales en cada visita dental. Además, se facilitará un número de teléfono a los participantes para que informen de cualquier EA inesperado. Cualquier ocurrencia se registrará en formularios preestablecidos y se evaluarán los siguientes elementos: descripción del evento adverso, período, frecuencia, gravedad, relación con los procedimientos del estudio y medicamentos, acción tomada y resolución. Todos los SAE se informarán al IRB en consecuencia.

La confidencialidad se mantendrá mediante la restricción del acceso a los datos de los sujetos y la desidentificación de conjuntos de datos y especímenes. La desidentificación de los registros de investigación se logrará mediante la generación de un número de estudio de sujeto. Se mantendrá una lista separada que coincida con los números de estudio de los sujetos y los registros dentales en un archivo separado, que se almacenará en un cajón mirado en la oficina del coordinador de investigación en el Centro de Investigación Clínica. Los miembros del equipo de investigación solo tendrán acceso a los datos confidenciales necesarios para el estricto cumplimiento de sus funciones. Los sujetos no serán identificados por su nombre en ningún informe o publicación resultante de este estudio.

A los efectos del análisis estadístico, habrá 4 grupos con el grupo experimental 3a y 3b tratados como grupos separados.

Como paso previo, se utilizará la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de cada variable dependiente (DV). Si el DV parece tener una distribución normal, se realizará un análisis de medidas repetidas de cuatro grupos basado en un modelo de regresión de efectos mixtos (MRM). Para cada DV, se utilizarán MRM para evaluar la importancia de cada uno de los siguientes factores de diseño y covariables: (1) Factor intrasujeto (medidas repetidas): Tiempo (6 niveles: línea de base, 4 semanas, 3 meses, 6 meses , 1 año, 5 años); (2) Factor Inter-sujetos: Grupo (4 niveles: Grupos 1, 2, 3a, 3b); (3) Términos de interacción: tiempo por grupo, grupo por covariables seleccionadas, tiempo por covariables seleccionadas; y (4) Covariables (edad, raza, sexo, etc.). Para cada DV, se examinarán varias estructuras de covarianza en competencia para las medidas repetidas, incluida la simetría compuesta no estructurada, Huynh-Feldt, autorregresiva de primer orden, autorregresiva de primer orden con varianzas heterogéneas, etc. Los criterios de información de Akaike (AIC) y Bayesian (BIC) se utilizarán para seleccionar la estructura de covarianza más adecuada. Se realizarán ajustes de Tukey-Kramer a cualquier comparación múltiple post-hoc para controlar la tasa de error familiar en el nivel de 0,05. Si un DV parece no tener una distribución normal, se intentará identificar una transformación a la normalidad utilizando el método de Box-Cox. Si no se puede encontrar una transformación adecuada, se utilizarán análisis multivariados robustos en lugar de métodos estándar basados ​​en la teoría normal. Todos los análisis estadísticos se llevarán a cabo utilizando SAS 9.4 y todas las pruebas estadísticas se realizarán utilizando un nivel de significancia de dos colas de 0,05, a menos que se especifique lo contrario.