Denervación simpática por toracoscopia videoasistida en el control de arritmias cardíacas en pacientes con enfermedad de Chagas

OBJETIVO Primario El propósito de esta investigación es evaluar la eficacia de la simpatectomía en la reducción de episodios de TV en pacientes con miocardiopatía chagásica.

Secundario

• Comparar la eficacia de la simpatectomía con la ablación de la TV y con el tratamiento farmacológico óptimo.
• Evaluar la densidad de extrasístoles ventriculares Holter de 24 horas y monitorizar los eventos registrados por el DAI y el impacto del tratamiento realizado.
• Evaluar la duración de la estancia hospitalaria según el tipo de intervención.
• Evaluar la tasa de complicaciones clínicas según el tipo de intervención.
• Evaluar el impacto del tratamiento sobre la función ventricular izquierda.

Evaluación de resultados de seguimiento en seis meses y un año

• Tasa de recurrencia de terapias apropiadas;
• Densidad de extrasístoles ventriculares;
• Tasas de complicaciones por tipo de intervención;
• Tiempo de hospitalización por tipo de intervención;
• Tasa de terapias inapropiadas por ICD;
• Evaluación de la función del VI;

MÉTODOS Este es un estudio piloto, aleatorizado, de un solo centro en pacientes con enfermedad de Chagas y múltiples terapias apropiadas de CDI.

Este estudio consta de tres grupos: (1) tratamiento médico, (2) ablación con catéter y (3) simpatectomía izquierda, incluyéndose 10 pacientes en cada grupo.

Criterios de inclusión: Pacientes con Chagas crónico con al menos cuatro terapias ICD apropiadas en los últimos seis meses; uso de amiodarona y betabloqueantes tratamiento a dosis máxima tolerada o optimizada; esperanza de vida de más de un año; Condiciones para seguir el plan de seguimiento clínico del estudio.

Criterios de exclusión: Mujer Embarazada; menor de 18 años; insuficiencia renal con creatinina >2,5; trombo móvil en el ventrículo izquierdo; fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Los pacientes serán reclutados consecutivamente en el ambulatorio de la Unidad de Estimulación Cardíaca, o en el ambulatorio de la Unidad Clínica de Arritmias o en la Unidad Clínica de Urgencias.

Grupo 1 - Tratamiento médico: los pacientes asignados a este grupo recibirán reimpregnación de amiodarona, dosis incremental de betabloqueante y, si es posible, reprogramación del DAI.

Grupo 2 - Ablación con catéter: los pacientes asignados a este grupo se someterán a una ablación con catéter epicárdico y endocárdico con el uso de un catéter con punta de sensor de contacto irrigado. En todos los casos se realizará mapeo electroanatómico de voltaje mediante Carto System y si se induce TV hemodinámicamente estable también se realizará mapeo de activación. El objetivo de la ablación es eliminar la TV clínica además de modificar el sustrato. El resultado de la ablación se definirá como (1) éxito total; (2) éxito parcial y (3) fracaso.

Grupo 3: simpatectomía del tronco izquierdo: la simpatectomía del tronco izquierdo se realizará mediante toracoscopia asistida por video con el dispositivo Ethicon Ultracision. La denervación consistió en corte videotoracoscópico del 1/3 inferior izquierdo del ganglio estrellado y del espacio interespinal torácico T3-T4, aislando toda la cadena simpática entre estos dos puntos mediante dispositivo de ultracisión en las ramas nerviosas. Se preservó la porción cefálica del ganglio estrellado para evitar el síndrome de Horner y también se evitó el uso de electrocauterio por la misma razón. Se bloqueó el nervio con dispositivo Ultracision para evitar la lesión térmica del ganglio estrellado. Los comportamientos hemodinámico y ecocardiográfico fueron monitoreados continuamente durante estas maniobras quirúrgicas. Después de la aplicación, se inyectaron 10 ml de solución de bupivacaína al 0,25% en el sitio de la disección pleural para la analgesia posoperatoria. El pulmón se volvió a inflar bajo visión directa y se insertó un pequeño tubo para sacar el aire a través de la incisión superior, que se retiró al final de la operación. Los dos sitios del puerto se cerraron principalmente con puntos absorbibles.

El estudio se ajustó a los principios descritos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética y la junta de revisión institucional de nuestro hospital. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito antes de la aleatorización.