Cáncer de mama y anticoncepción intrauterina

Se propone un ensayo clínico controlado aleatorizado (1:1). Se incluirán mujeres de 18 a 45 años, diagnosticadas de carcinoma de mama mediante estudio histopatológico. El estudio será realizado en el Ambulatorio de Planificación Familiar de la División de Ginecología del Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HC-FMUSP). La principal fuente de captación de pacientes será el Ambulatorio de Mastología del Instituto del Cáncer de São Paulo "Octavio Frias de Oliveira" (ICESP). Después de seleccionar a los pacientes y firmar el formulario de consentimiento informado (ICF), los participantes de la investigación recibirán consejería reproductiva específica, con orientación sobre todos los métodos anticonceptivos disponibles y apropiados para su condición de salud.

Para minimizar el sesgo de selección, los sujetos se asignarán aleatoriamente a uno de dos grupos: 1) DIU de cobre (TCu380A); o 2) DIU de cobre y plata (TCu380Ag), en proporción 1:1. La secuencia de aleatorización se generó utilizando el sitio web http://www.randomization.com. La información sobre el tratamiento que se le asignará a cada mujer se mantendrá en un sobre cerrado y opaco identificado con un número. El sobre solo se abrirá después de que el participante haya firmado el ICF. Una vez hecha la asignación, no se puede cambiar. Solo el profesional que inserta el dispositivo conoce el tipo de DIU. Los pacientes no sabrán qué tipo de DIU usarán para minimizar el sesgo de rendimiento, es decir, no sabrán la naturaleza del dispositivo insertado. El cegamiento no se revelará hasta el final del estudio.

Las pacientes serán evaluadas 3, 6 y 12 meses después de la inserción del DIU. Este seguimiento se realizará en la Clínica de Planificación Familiar de la División de Ginecología del HC-FMUSP. Después del consentimiento informado, se preguntará a los pacientes sobre su edad actual, ocupación, beca, etnia/raza, fecha de diagnóstico de cáncer, edad de la menarquia y primera relación sexual, número de parejas de por vida, orientación sexual, número de embarazos, partos y abortos, duración de la lactancia materna, edad del primer y último parto, fecha de la última menstruación, uso de por vida de anticonceptivos hormonales y de emergencia, uso de condones, deseo de embarazo después del tratamiento del cáncer, comorbilidades, tipo de cirugía (conservadora o mastectomía), uso actual de SERMS (selectivo moduladores de los receptores de estrógenos; tamoxifeno o raloxifeno), inhibidores de la aromatasa y anticoagulantes, tabaquismo (cantidad y duración), alcoholismo (frecuencia y dosis), actividad física (tipo, tiempo y duración), antecedentes familiares de neoplasias malignas. También se registrará la estadificación tumoral (TNM) y el panel inmunohistoquímico. Además, se cuestionará el patrón de sangrado menstrual (a través del recuerdo de los últimos tres meses), incluyendo el intervalo entre ciclos, número de días de menstruación y número de toallas higiénicas o tampones utilizados y la ocurrencia de cólicos menstruales y el uso de analgésicos durante el período menstrual. En el momento de la inclusión, se medirá el peso (kg), la altura (cm), la presión arterial (mmHg), la circunferencia de la cintura (cm) y la cadera (cm). En el momento del examen ginecológico, se recolectará una prueba de Papanicolaou y un hisopado endocervical para Chlamydia trachomatis (PCR). Se tomarán muestras de sangre para las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma y niveles séricos de FSH, estradiol, hierro, ferritina, transferrina y capacidad total de unión al hierro. Se considerarán variables dependientes: tasas de continuación, satisfacción, calidad de vida, embarazo, tasas y motivos de suspensión, con énfasis en el sangrado uterino anormal. La variable independiente será el tipo de DIU. Las variables de control serán los parámetros clínicos y sociodemográficos antes mencionados.

Después de ser incluido en el estudio, el DIU será insertado por un profesional capacitado, si hay seguridad de que la paciente no está embarazada. Se medirá y registrará la histerometría (en centímetros) antes de la inserción del DIU. Tras la inserción, se cuestionará, de forma global, el dolor atribuido al procedimiento a través de una escala análoga visual de dolor. Para mayor uniformidad, todos los DIU se colocarán de forma ambulatoria, sin anestesia local y/o sedación.

Después de 30 a 90 días de la inserción, las pacientes se someterán a un examen físico (visualización del hilo del DIU) y una ecografía transvaginal para verificar si el DIU está in situ.

Las pacientes serán evaluadas 3, 6 y 12 meses después de la inserción del DIU. Se evaluará el desempeño clínico de los DIU, incluyendo embarazo, infección, perforación, expulsión, continuidad de uso, motivos de discontinuación, satisfacción con el método, patrón de sangrado menstrual (PABC) y exámenes de laboratorio (hemograma y niveles séricos de FSH, estradiol, hierro, ferritina, transferrina y capacidad total de unión al hierro). Se utilizará la herramienta PABC (cuadro pictórico de evaluación de la pérdida de sangre) para recopilar información sobre el sangrado menstrual. El aumento del sangrado uterino se definirá como una puntuación PABC superior a 100 y/o una duración del sangrado superior a 7 días y/o por la percepción subjetiva de la mujer de un aumento del flujo menstrual.

Para evaluar la calidad de vida, se utilizará el cuestionario Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Healty Survey (SF-36). También se incluirá el Cuestionario de calidad de vida Core 30 de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30).

Los datos recopilados serán sistematizados en hojas de cálculo confidenciales para análisis estadístico supervisado por un estadístico calificado. Se realizará la descripción cuantitativa de los datos (media, mediana, desviación estándar y frecuencia relativa) y los análisis se realizarán mediante las pruebas adecuadas para cada tipo de variable: las variables cuantitativas se analizarán mediante la prueba t (paramétrica) o Mann-Whitney ( no paramétrica), según la normalidad de la distribución; y las variables categóricas se analizarán mediante chi-cuadrado (χ²) o prueba exacta de Fisher, según el número de eventos observados. La normalidad de la distribución de datos se evaluará mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. El tiempo de ocurrencia de los eventos se describirá en curvas de Kaplan-Meier y las posibles diferencias se analizarán mediante la prueba de rangos logarítmicos y mediante modelos de riesgos proporcionales (regresión de Cox) utilizando variables clínico-demográficas y de laboratorio. Los resultados se reportarán como Riesgo Relativo (RR), Odds Ratio (OR) y Hazard Ratio (HR), con intervalos de confianza del 95% (95%IC). Se realizarán análisis por intención de tratar y por protocolo.