Implantación de BioSphincter TM para el tratamiento de la incontinencia fecal pasiva grave

Criterios de inclusión

Los pacientes son elegibles para ser incluidos en el estudio solo si se aplican todos los siguientes criterios:

1. Hombres y mujeres mayores de 18 años al momento de firmar el consentimiento informado aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB).
2. Tener la capacidad de comprender los requisitos del estudio y estar dispuesto a cumplir con todos los procedimientos del estudio.
3. A juicio del investigador, apto para participar en el estudio.
4. Experimente cuatro o más episodios de FI por período de 2 semanas durante los últimos 12 meses. Para los propósitos de este estudio, FI se define como la pérdida de control suficiente para tener heces en la ropa interior del sujeto o requerir el cambio de ropa interior. FI no incluye la presencia de una cantidad mínima de material fecal en la ropa interior del sujeto y no requiere el cambio de ropa interior.

5. Terapias médicas y quirúrgicas estándar fallidas para IF como se define a continuación:

   1. El fracaso de la terapia médica estándar se define como

      • Los agentes de carga como Citrucel o Metamucil no logran disminuir la frecuencia de los episodios de IF a 4 o menos episodios por período de dos semanas después de 4 semanas de tratamiento. El fracaso del tratamiento se define como la falta de respuesta a la intervención después de 4 semanas de tratamiento. Al iniciar la fibra, los pacientes deben ver un cambio en la consistencia de las heces dentro de las 24 a 48 horas. Se necesita tiempo adicional para el tratamiento con fibra para ajustar la dosis para optimizar la consistencia de las heces y minimizar los efectos secundarios de hinchazón y aumento de flatos. Cuatro semanas dan tiempo para cambiar la consistencia de las heces y medir los cambios en FI con un régimen de fibra estable.
      • Los agentes antidiarreicos como Imodium o Lomotil pueden disminuir la IF o producir estreñimiento, pero no logran disminuir la frecuencia de los episodios de IF a 4 o menos episodios por período de dos semanas después de 4 semanas de tratamiento. El fracaso del tratamiento se define como la falta de respuesta a la intervención después de 4 semanas de tratamiento. Al iniciar Imodium o Lomotil, el paciente debe notar un cambio en la frecuencia de las deposiciones dentro de las 24 a 48 horas. Se necesita tiempo adicional en el tratamiento con Imodium/Lomotil para titular la dosis para optimizar la frecuencia de las deposiciones y minimizar los efectos secundarios de la hinchazón. Cuatro semanas dan tiempo para cambiar la frecuencia de las deposiciones y medir los cambios en FI en un régimen estable de Imodium/Lomotil.
      • Fracaso del entrenamiento de biorretroalimentación para reducir la frecuencia de los episodios de IF a 4 o menos episodios por período de dos semanas después de 4 semanas de tratamiento. El fracaso del tratamiento se define como la falta de respuesta a la intervención después de 3 meses de tratamiento. Se necesitan tres meses de fisioterapia para permitir el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico y la mejora de la coordinación del suelo pélvico.

   2. El fracaso de la terapia quirúrgica estándar se define como

      • La estimulación del nervio sacro (SNS) no logra disminuir la frecuencia de los episodios de IF a 4 o menos episodios por período de dos semanas después de 2 meses o más de tratamiento. SNS requiere un período de dos semanas para dos cirugías, implantación de prueba y luego implantación permanente. Durante el período de dos semanas, los pacientes pueden ver un cambio en los síntomas de IF secundarios a la implantación del SNS que informa la decisión de proceder con la implantación permanente. Después de la implantación permanente, la configuración del SNS se puede manipular para optimizar el control fecal y minimizar los efectos secundarios del paciente. Dos meses dan tiempo para que ocurran las dos cirugías y cambios en la configuración de SNS para garantizar la optimización de FI. El fracaso del tratamiento del SNS también incluirá a los pacientes que tienen explantación del SNS debido a complicaciones o efectos secundarios. Finalmente, la falla del SNS también incluirá a los pacientes que fallan en la prueba de estimulación y no se someten a una implantación crónica.
      • Se habrá producido un fracaso de la esfinteroplastia si la frecuencia de episodios de IF es de cuatro o más episodios por período de dos semanas, 12 meses o más después de la reparación quirúrgica. Después de la esfinteroplastia, los pacientes pueden ver inicialmente una mejoría en la IF. Sin embargo, con el tiempo, ha habido una degradación medida en respuesta a esta cirugía a pesar de la reparación intacta del esfínter. Por lo tanto, después de 12 meses, si un paciente se sometió a una esfinteroplastia pero no logra una mejoría en la IF, O BIEN vuelve a desarrollar la IF después de una mejoría inicial en la IF, el paciente será elegible para una posible inscripción en el ensayo.
   3. Los pacientes con incontinencia fecal pasiva grave son elegibles para el ensayo si han fracasado en todas las terapias médicas y quirúrgicas para la incontinencia fecal y están siendo considerados para una colostomía.
6. Pruebas de manometría anorrectal (ARM) dentro del año posterior a la inscripción en el estudio. ARM debe mostrar baja presión IAS y presencia del Reflejo Inhibidor Recto Anal (RAIR). La presión baja del IAS se define como
7. Ecografía anal endoscópica en el plazo de un año desde la inscripción en el estudio.
8. Antes de la cirugía, los signos vitales deben estar dentro de los siguientes parámetros: presión arterial sistólica PAS (mmHg) > 100 o < 140; presión arterial diastólica PAD (mmHg) >60 o 60 o 12 lpm; Pulso ox >95% en aire ambiente.
9. Las mujeres en edad fértil deben usar anticonceptivos aceptables durante este estudio. Los anticonceptivos aceptables incluyen anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos (DIU). A las mujeres en edad fértil se les realizará una prueba de embarazo en orina el día de la inscripción en el ensayo.
10. Las mujeres que no usan anticoncepción hormonal o terapia de reemplazo hormonal (TRH) deben tener confirmación de un estado posmenopáusico. Se puede usar un nivel alto de hormona estimulante del folículo (>40 UI/L) en el rango posmenopáusico; sin embargo, en ausencia de 12 meses de amenorrea, se requiere confirmación con más de una medición de hormona estimulante del folículo (FSH).
11. Los hombres en edad fértil deben usar un anticonceptivo médicamente aceptado durante este estudio. Los anticonceptivos aceptables incluyen abstinencia total y condones + espermicida.
12. Colonoscopia realizada en los últimos 5 años que excluye malignidad, inflamación o infección.
13. Voluntad de regresar para todas las visitas de seguimiento durante los 36 meses posteriores al tratamiento.

Criterio de exclusión

Un paciente no es elegible para su inclusión en el estudio si se aplica alguno de los siguientes criterios:

1. Enfermedad anorrectal sintomática que incluye enfermedad hemorroidal, fisura anal o fístula que causa síntomas como sangrado, hinchazón, dolor o drenaje.
2. Dolor anorrectal preexistente de cualquier causa.
3. Incontinencia de flatos solamente.
4. Diarrea acuosa crónica que no se controla con tratamiento médico y que es la causa principal de la IF.
5. Más de 60 grados de ruptura del esfínter anal externo o ambos (>60° IAS y EAS). Es probable que los pacientes con alteración grave (>60 grados) del EAS ± IAS tengan un componente de incontinencia fecal de urgencia (EAS) y pasiva (IAS). Debido a una etiología combinada de IF, es poco probable que los pacientes con una gran interrupción de EAS ± IAS tengan una mejora significativa en IF con el tratamiento con BioSphincter.
6. Infecciones anorrectales agudas o crónicas (incluyendo proctitis, abscesos recurrentes o fístulas).
7. Presencia de tumores anorrectales.
8. Proctitis activa o enfermedad inflamatoria intestinal.
9. Inyección previa de IAS con agentes de carga.
10. Cualquier enfermedad o enfermedad que requiera inmunosupresión o cualquier enfermedad maligna dentro de los 5 años posteriores a la inscripción.
11. Antecedentes de un trastorno hemorrágico diagnosticado y tratado por un hematólogo, o paciente con un trastorno hemorrágico diagnosticado que actualmente está siendo tratado por un hematólogo. Si el paciente está en terapia anticoagulante que puede suspenderse temporalmente con el permiso del proveedor que prescribe para cirugía electiva, el paciente será elegible para el ensayo.
12. Antecedentes de radiación pélvica, prolapso rectal, malformaciones anorrectales, cirugía anorrectal en los 12 meses anteriores, colostomía o tratamientos mediante inyección o coagulación infrarroja para el tratamiento de las hemorroides.
13. Enfermedad neurológica caracterizada por neuropatía periférica significativa o disfunción de la médula espinal.
14. Deterioro de la movilidad que requiere el uso de dispositivos de asistencia (p. ej., silla de ruedas).
15. Embarazo actual, lactancia o parto en los últimos 12 meses.
16. Antecedentes de función cardíaca inestable (clasificación funcional III o IV de la New York Heart Association).
17. Antecedentes de función pulmonar inestable que requiere oxígeno domiciliario.
18. Antecedentes de función renal anormal (Cr > 1,5 mg/dl o en diálisis).

19. Cualquier prueba de laboratorio anormal clínicamente importante, que incluye pero no se limita a:

    1. Hemoglobina
    2. ALT y AST >2 veces el límite superior de lo normal).
    3. Bilirrubina >1,5mg/dl. Para los criterios a, b y c, la prueba puede repetirse una vez a discreción del Investigador. Si se usa esta opción, la última lectura obtenida se usará para determinar la elegibilidad. No se utilizarán promedios.
20. Infección ginecológica o urológica activa no tratada.
21. Historial documentado o resultados positivos de pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-1/VIH-2 Anticuerpos (Abs), antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o anticuerpo de la hepatitis C (HCVAb) y evidencia de una infección crónica activa.
22. Presencia de comorbilidades significativas que pueden ser una causa subyacente de la IF (p. ej., diabetes no controlada (>7,5 HgA1C), estenosis espinal grave).
23. Antecedentes de abuso de alcohol o sustancias en los últimos 12 meses.
24. Participación concurrente en cualquier otra investigación clínica durante el período de esta investigación. Pacientes que hayan sido tratados con cualquier otro fármaco en investigación o hayan participado en cualquier estudio de investigación dentro de los 30 días anteriores a la inscripción en este estudio.
25. Incapacidad para participar en todas las actividades de estudio necesarias debido a limitaciones físicas o mentales.
26. Incapacidad o falta de voluntad para regresar a todas las visitas de seguimiento requeridas.
27. Incapacidad o falta de voluntad para firmar el consentimiento informado.
28. Cualquier circunstancia en la que el investigador considere que la participación en el estudio no es lo mejor para el sujeto.
29. Presencia de mayor riesgo quirúrgico asociado con biopsia yeyunal o IAS (por ejemplo, múltiples cirugías previas con potencial de adherencias, hernia ventral). Los sujetos también pueden ser excluidos durante el procedimiento de biopsia (es decir, una exclusión intraoperatoria) si el investigador observa alguna condición que, en su opinión, generaría un mayor riesgo. Si esto ocurre, no se realizará la biopsia y el sujeto se clasificará como una falla de detección intraoperatoria.
30. Historia previa de cirugía anorrectal o enfermedad que impidiera o aumentara la dificultad de la disección quirúrgica del espacio interesfinteriano.
31. Alergia a marcaína, epinefrina, betadine, apósito Dermabond, sutura de Prolene (polipropileno), sutura de polidioxanona (PDS) y sutura de Monocryl.