Kahden DBS-tavoitteen hallittu vertailu yläraajojen vapinaa varten (Tremorstim)

Vapina määritellään rytmiksi ja värähteleväksi kehonosan tahattomaksi liikkeeksi. Toimintavapina ilmenee, kun jokin ruumiinosa aktivoituu, ja sitä havaitaan kliinisesti yleisimmin essentiaalisessa (idiopaattisessa) vapinassa (ET), jonka yleinen esiintyvyys on 0,9 % ja yli 65-vuotiailla 4,6 %. Mutta se voi olla myös vammauttava oire monissa muissa neurologisissa sairauksissa, kuten dystoniassa, multippeliskleroosissa (MS), pitkälle edenneessä Parkinsonin taudissa (PD) ja joissakin spino-cerebellaarisissa ataksiassa/perinnöllisissä sairauksissa, joihin liittyy pikkuaivojen yhteyksien toimintahäiriö. Cerebello-thalamo-kortikaalinen reitti on todennäköisesti mukana kaikissa vapinaissa. Tarkat mekanismit, jotka häiritsevät näitä reittejä ja aiheuttavat vapinaa, ovat kuitenkin suurelta osin tuntemattomia. Pikkuaivo-talamustie on peräisin pikkuaivojen ytimistä (hampainen, embolimuotoinen ja pallomainen), nousee ja risteää ponissa ja menee punaiseen tumaan (RN) mesencephalonissa. Suurin osa kuiduista työntyy edelleen ventraaliseen talamuksen ytimeen - oralis (VO) ja intermedius (VIM). Posterior subtalaminen alue (PSA) on alue, joka on huonompi kuin VO ja VIM, dorsaalinen ja posterior subtalmisen tuman (STN) suhteen ja lateraalinen RN:n suhteen. Sen pääkomponentit ovat Zona Incerta (ZI) -niminen ydin ja prelemniskaaliseksi säteilyksi (RaPrl) kutsuttu kuitukimppu. STN ja RN näkyvät tavallisissa T2-painotetuissa MRI-skannauksissa, mutta nämä ympäröivät rakenteet määrittelevät PSA:n vain epäsuorasti. Vapinahäiriöiden luokittelu ja erotusdiagnoosi voi olla vaikeaa, sillä harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta primaarisille vapinamuodoille ei ole olemassa vahvistavia diagnostisia testejä tai biomarkkereita. Primaarivaikutteisten vapinamuotojen, kuten ET, dystoninen vapina (DT) ja pikkuaivovapina (CbT), erodiagnoosi perustuu siksi pääasiassa kliiniseen tutkimukseen ja sekundaarista vapinaa aiheuttavien perussairauksien (kuten PD ja MS) poissulkemiseen. Toimintavapina jaetaan asentovapinaan (kun asento säilyy) tai kineettiseen (kun liikettä tehdään). Muut neurologiset löydökset (dystonia, pikkuaivotaudit, pyramidaaliset, parkinson-oireet, neuropaattiset oireet) ja systeemiset oireet on arvioitava. Täydentävä diagnostinen tutkimus sisältää kaikissa tapauksissa magneettikuvauksen vapinaa aiheuttavien leesioiden, kuten infarktien, MS-plakkien tai muiden tulehdussairauksien, pikkuaivojen surkastumisen tai atrofian tai patologisten signaalimuutosten osoittamiseksi/sulkemiseksi pois pikkuaivo-talamo-kuoren piireissä, mukaan lukien tyvigangliat. DopAmine Transporterin (DAT) DAT-skannaus (131I-FP-CIT SPECT) osoittaa vähentyneen sitoutumisen striatumissa PD:ssä ja muissa rappeuttavissa Parkinsonin taudeissa, mutta ei ET:ssä, DT:ssä tai CbT:ssä. Se suoritetaan kaikille potilaille, joilla on lepovapina tai muita parkinsonin oireita. Tarvittavat verilaboratoriotutkimukset (+/- CSF ja virtsa) tehdään myös. Primaariseen (ja useimpiin toissijaisiin) vapinahäiriöihin saatavilla oleva lääkehoito on vain oireenmukaista. Kaksi yleisimmin käytettyä ET-lääkettä, ei-selektiivinen beetasalpaaja propranololi ja antikonvulsiivinen primidoni, saivat molemmat A-tason tehosuosituksen American Academy of Neurologylta vuonna 2005. Tämä perustui enimmäkseen pieniin ja lyhytaikaisiin tutkimuksiin (3-6 viikkoa), jotka osoittivat vapina vähentyneen keskimäärin noin 50-60 % noin 50 %:lla potilaista. Kontrolloituja pitkäaikaistutkimuksia ei ole tehty, mutta avoimet tutkimukset osoittavat toleranssin kehittymisen ja vaikutuksen heikkenemisen 10-15 prosentilla. Tason B näyttöä todennäköisestä vaikutuksesta on annettu muille beetasalpaajille (atenololi, sotaloli) ja epilepsialääkkeille alpratsolaami, topiramaatille ja gabapentiinille. Ei ole tehty systemaattisia tutkimuksia muista vapinaista, kuten dystonisesta tai pikkuaivojen vapinasta. Näin ollen näille potilaille ei ole olemassa lääkkeitä, joiden teho on todettu, paitsi lihaksensisäiset botuliinitoksiini-injektiot dystoniseen pään vapinaan.

Talamuksen Nucleus Ventralis Intermediuksen (VIM) syväaivostimulaatiota (DBS) pidetään edelleen parhaana kohteena potilaille, joilla on vammauttava vapina useimmissa keskuksissa. Avoimet, enimmäkseen lyhytaikaiset VIM-DBS:n tutkimukset ET:ssä ovat raportoineet jopa 80–90 %:n vähenemisen vapinasta, mutta pitkäaikainen kliininen kokemus ja tutkimukset osoittavat, että vapina hallinnan asteittainen menetys kuukausien ja vuosien aikana tapahtuu monilla potilaita. Naamioituneita arvioijia ei käytetty yhtä tutkimusta lukuun ottamatta. Ongelma, jota kutsutaan "toleranssin kehittämiseksi" stimulaatiolle, on korostettu viimeaikaisissa katsauksissa ja se rajoittaa selvästi VIM-DBS:n toiminnallista pitkän aikavälin hyötyä. VIM-DBS on myös yleensä vähemmän tehokas proksimaalisessa vapinassa, joka on usein vakavin oire. Koska VIM:ää ei voida hahmotella selkeästi magneettikuvauksella tai kartoittaa mikroelektroditallenteiden avulla, sen kohdistamisessa käytetään tavallisia stereotaksisia koordinaatteja. Näiden määritelmä vaihtelee keskusten välillä. Ne määritellään suhteessa inter-commissural line (ICL). Elektrodin lopullinen sijoitus päätetään sen jälkeen, kun operatiivisen kliinisen testin vaikutus vapinaan ja sivuvaikutuksiin hereillä olevalla potilaalla. Kahdenväliseen VIM-stimulaatioon liittyy suhteellisen suuri sivuvaikutusten määrä. 430 potilaan meta-analyysissä 19 %:lla oli parestesioita, 9 %:lla dysartriaa, 7 %:lla päänsärkyä ja 6 %:lla epävakautta tai kävelyvaikeuksia. Siksi monet keskukset tarjoavat vain yksipuolista stimulaatiota useimmille potilaille, vaikka heillä olisi kahdenvälinen vapina. VIM-stimulaation rajoitukset ovat johtaneet uuteen kiinnostukseen PSA:n tutkimiseen vaihtoehtona. Useista keskuksista saadut avoimet kotelosarjat osoittavat parempia tuloksia PSA-DBS:stä kuin VIM-DBS:stä, erityisesti vähentämällä kineettistä vapinaa, mukaan lukien proksimaalinen käsivarren vapina ja aikomusvapina. PSA:n kohdealue vaihtelee keskuksista riippuen. Plaha ym. raportoivat tulokset 1 vuoden sokkoutetusta kaudaalisen ZI:n bilateraalisen stimulaation seurannasta 5 potilaalla, joilla oli PD-vapina, ja 13 potilaalla, joilla oli useista sairauksista (ET, MS, CbT, DT, Holmes vapina) johtuvaa vapinaa. . Asento-/toimintavapina parani keskimäärin 88 % ja lepovapina 95 %. MS-potilailla sekä vaikea proksimaalinen käsivarren vapina, tunkaalinen ataksia että vakava pään ja kaulan vapina paranivat. Kliinisen tehon heikkeneminen tai stimulaatioparametrien merkittävä muutos ei ollut merkittävää sarjaseurantakertojen aikana, mutta muutamilla potilailla havaittiin sivuvaikutuksia väärin sijoitettujen elektrodien tai turvotuksen vuoksi. Blomstedt ym. raportoivat tuloksista PSA-DBS:stä 21 potilaalla, joilla oli ET (usein yksipuolinen), saavuttaen keskimäärin 95 % vapinaa ja 87 % toiminnallista paranemista kontralateraalisessa käsivarressa. Ohimenevää, lievää ekspressiivistä dysfasiaa havaittiin kahdeksalla potilaalla. Yhteenvetona voidaan todeta, että yleisimmät PSA-DBS-sarjoissa raportoidut sivuvaikutukset ovat parestesiat, dysartria, epätasapaino ja näön hämärtyminen, ja näin ollen ne ovat samanlaisia ​​kuin VIM-DBS:ssä havaitut, mutta niiden raportoidaan jatkuvasti olevan lieviä ja ohimeneviä melkein kaikilla potilailla. Toistaiseksi ei ole raportoitu kontrolloitua vertailua näiden kahden kohteen stimulaation tehosta ja turvallisuudesta. Mitä tulee ICL:ään, edellä mainituissa tutkimuksissa käytetyt PSA:n kohteet olivat 10-14 mm lateraalisesti, 6-7,5 mm takapuolella keskipisteestä. ICL:stä ja 2-4 mm alempana. Harvat kirjoittajat ovat tutkineet erilaisia ​​kohteita samoilla potilailla. Herzog ym. vertasivat stimulaatiota ylemmän elektrodin kosketuksiin talamuksen tasolla ja alempien kontaktien kanssa 1,5 mm ICL:n alapuolella 21 potilaalla, joilla oli ET- tai MS-vapina. Tulokset suosivat ICL:n alapuolella olevia kontakteja.

Voidaksemme nykypäivän vakavien toimintavapinoiden VIM-DBS:llä hoidossa tavanomaisen menetelmän rajoitukset, suoritamme kaksoissokkoutetun, satunnaistetun, kontrolloidun ja vertailevan tutkimuksen VIM-DBS:stä verrattuna PSA-DBS:ään potilailla, joilla on toimintakyvytön vapina. Istutamme yhden nelinapaisen elektrodin (kukin kosketin 1,5 mm, väli 0,5 mm) siten, että se peittää molemmat kohteet toiselta puolelta, yksi- tai molemminpuolisesti kliinisen indikoinnin mukaisesti. Kunkin kohteen stimuloinnin tehokkuutta tutkitaan yksittäisillä potilailla ja potilasryhmien välillä ristikkäisenä suunnitelmana kahdessa peräkkäisessä satunnaistetussa 3 kuukauden jaksossa validoitujen vapinapisteiden avulla. Kunkin potilaan tehokkaimman kohteen jatkuva jatkuva stimulointi arvioidaan vielä 6 kuukauden kuluttua. Tämä tarjoaa puolueettomia tehokkuustietoja kahdesta kohteesta sekä kunkin potilaan sisällä että potilasryhmien välillä. Stimuloinnin tehokkuutta arvioidaan myös suhteessa tarkkaan kohteen lokalisointiin, joka määritellään yhdistämällä leikkauksen jälkeinen helikaalinen CT-skannaus (joka näyttää neljä elektrodin kontaktia) ennen leikkausta edeltävään MRI:hen, mukaan lukien diffuusiotensorikuvaus/kuitujen seuranta. Tällaisia ​​korkearesoluutioisia korrelaatiotietoja on tähän mennessä julkaistu vain muutamissa toimintavapinapotilaissa maailmanlaajuisesti, ja ne lisäävät tärkeitä uusia tietoja auttamaan DBS-kohdistusta tulevaisuudessa. Koska tiedetään vain vähän, muuttavatko sairaus tai hoito kognitiivisia toimintoja, sisällytämme neuropsykologiset testit ennen ja jälkeen tehokkaan DBS-hoidon.

Menetelmät: i) Kliininen arviointi ja pisteytys. Ennen kuin potilaat kutsutaan osallistumaan, heidät on arvioitu perusteellisesti oikean diagnoosin varalta, mukaan lukien täydellinen kliininen neurologinen tutkimus, pään/aivojen (+/- selkäranka/selkäydin) MRI, laboratoriotutkimukset jne. Sisällyttämistutkimuksella varmistetaan, että mukaanottokriteerit täyttyvät ja ettei mikään poissulkemiskriteereistä täyty. Tutkimustutkimukset sisältävät kliinisen tutkimuksen ja pisteytyksen lähtötilanteessa - 1:n lopussa. Random.per./3 mo. - 2. loppu. Satunnainen.per./6 ma - 1 vuosi

Kaikilla opintokäynneillä suoritettu:

• Fahn-Tolosa-Marin-vapina-asteikko sisältää 21 kohtaa, joiden arvosanat ovat 0-4, ja 0 ilmaisee, ettei vapinaa/vammaisuutta ja 4 vakavaa vapinaa (jatkuva, korkea amplitudi)/kyvyttömyys suorittaa tehtävää vapinasta johtuen. Kohteiden 1-9 pisteet vapina kasvojen, kielen, äänen, pään, vartalon ja neljän ääripään osalta. Vain kasvojen lepovapina pisteytetään, kielen, pään ja vartalon lepovapina ja asentovapina sekä raajojen toiminnan/aikeen vapina pisteytetään. Kohdat 10-13 testaavat käsialaa ja spiraalipiirroksia oikealla ja vasemmalla kädellä sekä viivapiirroksia määriteltyjen pisteiden välillä. Kohdassa 14 testataan veden kaatamista muovimukista toiseen ja Kohdassa 15-21 kuvataan toimintavammaisuus puhua, ruokkia (ei nesteitä), nesteiden tuomista suuhun, hygieniaa, pukemista, kirjoittamista, työskentelyä.
• Elämänlaatu Essential Tremor -asteikolla (QUEST). Vapinapotilaille kehitetty 30 kohdan kyselylomake, jossa arvioidaan vapinan elämänlaatua, kognitiivisia ja emotionaalisia puolia.
• VAS of Global Disease Burden (potilas arvioitu). Visuaalinen analoginen 0-10 senttimetrin jatkuva asteikko, jolla potilas arvioi, millä vakavuusasteella he arvioivat maailmanlaajuisen vapinataudin taakan.
• Sairaalan ahdistuneisuuden ja masennuksen asteikko. Vakiintunut ja validoitu itseraportointikyselylomake, joka sisältää 14 tunteita ilmaisevaa kohtaa vuorotellen 7 ahdistuksen ja 7 masennuksen tunteen välillä. Pisteet jokaisesta kohdasta 0-3. Kliinisesti merkittäville ahdistuksen ja masennuksen oireille on olemassa raja-arvot.

Lisäksi täydellinen neurologinen tutkimus. ja neuropsykologinen testaus suoritetaan lähtötilanteessa ja 1 vuoden DBS:n kohdalla.

ii) Toiminta. Preoperatiiviset aksiaaliset MRI-sekvenssit (T2-painotettu nopea spin-kaiku, diffuusiopainotettu spin-kaikukaiku-tasokuvaus ja 3D-inversiolla valmistettu T1-painotettu gradienttikaiku) saadaan 3 Teslan MRI-skannerilla päivää ennen hoitoa. operaatio. Paikallispuudutuksessa stereotaktinen CRW™-kehys (Radionics, MA, USA) asennetaan rinnakkain AC-PC-linjan kanssa ennen stereotaktisen 3D-CT-skannauksen suorittamista. MRI- ja CT-skannaukset yhdistetään tietokoneavusteisella neuronavigaatiojärjestelmällä iPlan™ (versio 3.0 tai uudempi) (BrainLAB, München, Saksa), jota käytetään myös kohteiden suunnittelussa VIM:n ja PSA:n ennalta määritettyjen stereotaktisten koordinaattien perusteella jalostettuina. suhteeseen MRI-näkyviin STN:ään ja RN:ään. Liikeradan kulma valitaan peittämään VIM ja siirtymään PSA:han hieman STN:n takana ja mediaalisesti RN:n maksimihalkaisijan tasolla. Turvallisuuden takaamiseksi lentoradat suunnitellaan aina siten, että vältetään suonet, uurteet ja kammiot. Mikroelektroditallenteita (MER) ei suoriteta.

Kliininen testistimulaatio suoritetaan hereillä olevalle potilaalle neljän 2 mm:n askelin 8 mm:n korkeudelta PSA:n kaudaalisimman kohteen (Caudal Zona Incerta) yläpuolelta käyttämällä pysyvää nelinapaista elektrodia, ja sijoitus hyväksytään, jos hyvä vapinavaimennus on vahvistettu ja ei havaittu ei-hyväksyttäviä sivuvaikutuksia. Elektrodien asento tarkistetaan perioperatiivisella radiografialla ja elektrodit kiinnitetään kalloon. Stereotaktisen kehyksen poistamisen jälkeen elektrodit yhdistetään pulssigeneraattoriin, joka on istutettu subclavicular- tai vatsan alueelle.

iii) Satunnaistusjaksot/stimulaatiohoito. Puolet potilaista satunnaistetaan saamaan VIM-stimulaatiota 0-3 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja sitten vaihdetaan PSA-stimulaatioon seuraavien 3 kuukauden ajan, ja toinen puoli saa PSA-stimulaatiota kolmen ensimmäisen kuukauden aikana ja VIM-stimulaatiota seuraavana. 3 kuukautta. Näiden kahden satunnaistusjakson aikana pulssin leveys pidetään vakiona 60 mikrosekunnissa ja taajuudella 130 Hz, monopolaarinen tila (kaksinapainen tila vain, jos monopolaarinen johtaa sietämättömiin sivuvaikutuksiin). Virta ei saa ylittää 3 mA satunnaistusjaksojen aikana. Viimeisen 3 kuukauden satunnaistamisjakson lopussa tehdyn pisteytyksen jälkeen elektrodikontakti, joka tuottaa parhaan vapinaa vähentävän vaikutuksen ilman tai vain vähäisiä/mahdollisia sivuvaikutuksia, valitaan jatkohoitoa varten. 1 vuoden leikkauksen jälkeisen seurannan aikana voi olla 2 lisäkäyntiä stimulaatioparametrien optimaalista säätämistä varten. Satunnaistaminen suoritetaan Norjan tiede- ja teknologiayliopiston Trondheimin lääketieteellisen tiedekunnan soveltavan kliinisen tutkimuksen yksikön verkkopohjaisen ohjelman kautta.

iv) Neuropsykologiset tutkimukset. Vakiosarja hyvin tunnettuja ja validoituja neuropsykologisia testejä suoritetaan ennen leikkausta ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta.