Telekuntoutus aivohalvauksen jälkeisille potilaille

Muutaman viime vuoden aikana aivohalvauspotilaiden sairaalahoitoa on rajoitettujen resurssien vuoksi lyhennetty asteittain joidenkin kuntoutustoimenpiteiden siirtyessä avohoitoon. Tämä johti siihen, että suuri osa kotiutuneista potilaista ei saa riittävästi kuntoutusta. Tämä johtui joistakin ei-kliinisistä tekijöistä, kuten resurssien saatavuudesta, maantieteellisestä sijainnista, iästä ja henkilökohtaisesta varallisuudesta. Valitettavasti laitoskuntoutuksen hyödyt eivät useinkaan kestä pitkällä aikavälillä. Siten aivohalvauspotilaat laskevat asteittain aktiivisuustasoaan, mikä johtaa toiminnan heikkenemiseen. Näiden vaikeuksien ratkaisemiseksi etäkuntoutus voi olla hyödyllistä tarjota kuntouttavia hoitoja kotona oleville kohteille ilman terapeuttien tai potilaiden liikkumista. Tähän mennessä jotkin tutkimukset ovat osoittaneet, että etäkuntoutus on tuottanut samanlaisia ​​tuloksia kuin kasvokkain, mikä vahvistaa, että etäkuntoutusta voidaan käyttää tehokkaasti vastaamaan kasvavaan tarpeeseen parantaa kotihoitoa. Näistä havainnoista huolimatta etäkuntoutus on vielä vähän integroitu avohoidon alueelliseen kuntoutukseen. Lisäksi nykyinen etäkuntoutusta koskeva kirjallisuus keskittyy pääasiassa yhteen interventioalueeseen (esim. motoriset, kognitiiviset, puhe), joilla on niukasti tietoa etäkuntoutuksen vaikutuksesta maailmanlaajuiseen vammaisuuteen. Lopuksi, etäkuntoutuksen kustannus-hyötysuhde verrattuna tavanomaiseen alueelliseen kuntoutukseen tai pitkäaikaiseen sairaalahoitoon, on edelleen keskustelunaihe.

Alustavat tiedot:

Aikaisempi kirjallisuus etäkuntoutumisesta osoitti parantuneen yläraajan motorisen toiminnan positiivisen vuorovaikutuksen aivohalvauspotilas-terapeutin kanssa. Aiempi RCT osoitti motorisen suorituskyvyn samanlaista palautumista aivohalvauspotilailla, jotka saivat etäkuntoutusta, verrattuna "kasvotusten" hoitoon. Lisäksi korostettiin, että etäkuntoutuspotilailla oli hyvä järjestelmän hallinta ja hyvä suhde terapeuttien kanssa. Äskettäin osoitettiin puheen etäkuntoutuksen toteutettavuus ja tehokkuus, jota sovellettiin kroonisten aivohalvauspotilaiden leksikaalisiin puutteisiin sekä kognitiivisen etäkuntoutuksen ihmisillä, joilla on lievä kognitiivinen vajaatoiminta, ja tulokset ovat samankaltaisia ​​kuin "kasvotusten" hoidossa.

Moottoriajoneuvojen etäkuntoutusta koskevassa systemaattisessa katsauksessa tuettiin neuromotorisen kuntoutuksen "kasvotusten" ja "etäisyyttä" suorituksen vastaavuutta, mikä ei osoittanut eroa etäkuntoutuksen vaikutuksessa verrattuna muihin neurologisten sairauksien kuntouttaviin interventioihin. Lisäksi EU:n FP7:n integroituun kotihoitoon keskittyneen hankkeen puitteissa tehtiin aivohalvauspotilaiden kotihoitoa koskeva katsaus, joka osoitti asiaankuuluvia ehdotuksia etäkuntoutuskokeiden suunnittelemiseksi, jotta odotettavissa olevaa tehokkuutta voidaan tarkkailla usean osa-alueen näkökulmasta. kliinisistä, taloudellisista ja sosiaalisista näkökulmista.

Istituto Superiore di Sanità (ISS) loi monialaisen terveysteknologian arvioinnin lähestymistavan, joka validoitiin ja toteutettiin EU-projektissa CLEAR. Mallia, EUnet Health Technology Assessment -mallin erikoistumista etäkuntoutuspalveluihin, sovellettiin 960 potilaan pilottitutkimukseen neljässä EU-maassa, jossa käsiteltiin etäkuntoutusta ja useiden kroonisten neurologisten ja motoristen sairauksien hoitoa, ja se todettiin tarkoitukseen sopivaksi. Yllä oleva ISS Health Technology Assessment -malli osoittautui mahdolliseksi tutkia etäkuntoutuspalveluita Italian telelääketieteen suuntaviivojen mukaisesti. Erittäin merkityksellinen se mahdollistaa tietyn sairaalapohjaisen terveysteknologia-arvioinnin rajojen ja rajoitusten ylittämisen ja saavuttaa siten kansallisen terveysteknologia-arvioinnin yleisemmän tason.

Tällä lääketieteellisellä laitteella tehdyllä kliinisellä tutkimuksella, satunnaistetulla monikeskustutkimuksella, jossa on sokkoarviointi (yksisokkoutettu, eli arvioiva lääkäri sokennetaan) aivohalvauspotilailla, on seuraavat tavoitteet:

Ensisijainen tavoite

• Varmista, että "multidomain" etäkuntoutusprotokolla ei ole huonompi hoidon jälkeisen kliinisen tehokkuuden kannalta motoristen, kognitiivisten ja kielellisten toimintojen kannalta verrattuna tavanomaiseen avohoitokuntoutushoitoon aivohalvauspotilailla. Tilastollisesti merkitsevien erojen puuttumista näiden kahden ryhmän välillä koskien hoidon vaikutuksia kullekin hoidetulle alueelle, pidetään osoituksena huonommasta asemasta.

Toissijaiset tavoitteet

• Varmista kliinisen tehokkuuden huonolaatuisuus 4 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen motoristen (arvioitu Fughl-Meyer-arvioinnin avulla), kognitiivisten (Oxfordin kognitiivinen näyttö) ja kielellisten toimintojen (Aachener Aphasia Test) suhteen. , "multidomain" etäkuntoutusprotokolla verrattuna vastuuseen Perinteinen avohoitokuntoutus potilailla, joilla on aivohalvauksen tuloksia.
• Vertaa "monitoimialueen" etäkuntoutuksen vaikutuksia tavanomaiseen kuntoutushoitoon vammaisuuden (Barthel-indeksi) ja elämänlaadun (Beck Depression Inventory asteikko, il Short-Form-36 terveystulos, havaittujen tautien vaikutusasteikko, hoitajataakka) kannalta. Inventory) jälkihoidon jälkeen ja 4 viikkoa saman päättymisen jälkeen.
• Vertaa "multidomain" etäkuntoutushoitoa tavanomaiseen kuntoutushoitoon, joka perustuu tarkkaan taloudelliseen analyysiin kustannustehokkuuden, kustannushyödyn ja kustannushyötysuhteen suhteen.
• Arvioi "monitoimialueen" etäkuntoutuksen rooli käytön helppouden, kliinisen tehokkuuden ja kustannustehokkuuden kannalta (tyytyväisyysmittauskysely, sairaalan takaisinottoaste, palveluongelmalomake kustannus- ja aikalomake) vertaamalla potilaita, jotka kärsivät aivohalvauksen tuloksista varhain kotiutettuina. sairaalasta (sairaalahoidon kesto alle 4 viikkoa) pitkäaikaisen sairaalahoidon jälkeen kotiutuneiden kanssa (sairaalahoidon kesto yli 4 viikkoa). Tässä yhteydessä otetaan huomioon sairaalassaolopäivät (halvausyksiköt ja neurorehabilitaatio).

Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on kuvattu erityisessä osiossa, kuten myös tulosmittausten kuvaus.

Kun tutkimukseen osallistumiseen on saatu tietoinen suostumus, potilaat satunnaistetaan tavanomaiseen kuntoutushoitoon tai etäkuntoutukseen.

Etäkuntoutuksen kokeellisen ryhmän potilaat käyvät läpi 20 istuntoa (1 tunti päivässä, 5 päivää viikossa 4 peräkkäisen viikon ajan) "multidomain" etäkuntoutus (motorinen, puhe ja/tai kognitiivinen) VRRS:llä, K-Wandilla ja Khymulla yhdistettynä työasema (telecockpit):

• VRRS on lääketieteellinen laite, joka suorittaa kognitiivista etäkuntoutusta ja kotipuheterapiaa online-tilassa (terapeutti muodostaa yhteyden puhelinohjauksen kautta integroidulla videoneuvottelulla ja ottaa laitteen etäohjauksen potilaan kotona ja on vuorovaikutuksessa sen kanssa reaaliajassa) tai offline-tilassa ( potilas suorittaa henkilökohtaisen harjoituskortin, jota ohjaa "Smart Virtual Assistant" -niminen virtuaaliassistentti, joka voi olla hänen kanssaan interaktiivisesti reaaliajassa koko kuntoutushoidon ajan).
• K-Wand on VRRS:n lisälaite yläraajan ja vartalon motoriseen etäkuntoutukseen. Se toimii liiketunnistimien kanssa valontunnistustekniikan avulla.
• Khymu on sarja antureita, jotka on lisätty VRRS:ään, jota käytetään suorittamaan alaraajan motorisia etäkuntoutustoimintoja. Käyttö yhdessä K-Wandin kanssa mahdollistaa "koko kehon" moottorin etäkuntoutuksen.

Potilailla on kotonaan erityinen työasema, joka on yhteydessä Internetiin. Sama laitteisto tulee olemaan myös referenssirakenteessa. Osana tutkimusprotokollaa käytetään vain online-etäkuntoutustilaa, jossa on suora ja kaksisuuntainen yhteys näiden kahden laitteen välillä, mukaan lukien ääni- ja videopuhelinkonferenssi. Kuntouttaja pystyy etäohjaamaan potilaan järjestelmää: lähettämään verkkohoitoon tarvittavat harjoitukset, tarkistamaan niiden toteutumisen omalta näytöltään, muokkaamaan niitä kliinisten tarpeiden mukaan ja seuraamaan potilaan toimintaa kameran ansiosta. Potilas puolestaan ​​näkee näytöllään suoritettavat harjoitukset, niiden toteutumisen ja näkemällä ja kuuntelemalla saavutetut tulokset häntä seuraavaa käyttäjää.

Motorisissa hoidoissa potilaan on liikutettava päätelaitetta (esinettä tai raajaa) hänen näytöllään näkyvän vastaavan virtuaalisen toiminnan liikeradan mukaisesti. Kognitiiviset harjoitukset keskittyvät huomiokykyyn ja toimeenpanotoimintoihin.

Kielen kuntoutus perustuu kirjoitetun ja suullisen sanan tulkintaan ja tuottamiseen.

Perinteiseen hoitoryhmään kuuluvien potilaiden osalta he käyvät läpi 20 istuntoa (1 tunti päivässä, 5 päivää viikossa 4 peräkkäisen viikon ajan) "monitoimialueista" (motorista, puhetta ja/tai kognitiivista) kuntoutusta tavanomaisen ohjelman mukaisesti. lähestyä avohoitoa. Tällä hetkellä ei ole mahdollista etukäteen tarkasti määritellä, mitä välineitä kuntoutuksen hallinnassa käytetään. Itse asiassa nämä tulee määritellä tapauskohtaisesti fysioterapeutin käynnin ja kuntoutusryhmän projekti-/interventio-ohjelman perusteella, jota päivitetään ajoittain potilaan kliinisen kehityksen eri vaiheiden mukaan. Siksi käyttöön otettavat etäkuntoutus- tai tavanomaiset hoitomenetelmät (terapeuttisen harjoittelun tyyppi, kognitiivisen stimulaation modaliteetti ja/tai puheterapian hoitaminen) määritetään kullekin potilaalle potilaasta aiheutuvien tarpeiden perusteella. fysioterapeuttinen tutkimus, joka suoritetaan T0:ssa, yksilöllisen kuntoutusprojektin mukaisesti määritelty ja kunkin kuntoutusohjelman mukaisesti (motorinen, kognitiivinen ja/tai puheterapia) päivitetty säännöllisesti.

Otoskoon arvio Ottaen huomioon pääasiallisen tulosmitan, FMA:ssa mitatun toimintahäiriön tason ja viitaten Cohen-efektin kokoon d 0,64, joka on laskettu kirjallisuudessa asiasta raportoitujen tietojen perusteella, etäkuntoutusryhmä 53,6 (7,7). ) ja tavanomaisen ryhmän 49,5 (4,8) [1], jossa alfa-taso oli 5 %, kaksisuuntainen Mann-Whitney-testi ja teho 80 % (ß), laskettiin, että otoskoko oli 82 potilasta (41 koehenkilöä). ryhmää kohti) voi olla riittävä havaitsemaan minkä tahansa merkittävän eron näiden kahden ryhmän välillä.

Ottaen huomioon mahdollisen noin 10 %:n keskeyttämisprosentin otoskokoa lisättiin 4 koehenkilöllä ryhmää kohden, jolloin lopullinen laskelma 90 potilaasta (45 koehenkilöä ryhmää kohti) oli otettava mukaan. Laskelma suoritettiin tilasto-ohjelmalla PASS 14.0.8.