"Liaison de consultation et soins intégrés pour les patients atteints de MPOC avec comorbidité psychiatrique" (COPD_HSRG)

Objectifs spécifiques

Le but de la recherche proposée est d'évaluer l'efficacité d'un paradigme holistique de gestion de la maladie qui intègre les soins psychiatriques et respiratoires (Integrated Psychiatric Consultation Liaison, IPCL) qui aborde le niveau élevé de comorbidité psychiatrique chez les patients atteints de MPOC afin d'améliorer les résultats de la MPOC. .

Méthodes

Population de patients Patients hospitalisés et patients externes spécialisés avec un diagnostic clinique établi de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Paramètres

Des établissements hospitaliers spécialisés de soins ambulatoires et hospitaliers aigus et de soins de transition dans quatre hôpitaux (NUHS, AH, SGH et CGH) et un hôpital communautaire (SLH).

Les PI du site de chaque hôpital sont Lim Tow Keang (NUHS), Loo Chian Min (SGH), K. Narendran (CGH), Gerald Chua (AH) et Tan Boon Yeow (SLH).

Conception de l'étude Groupe parallèle, randomisé, essai contrôlé.

Les personnes éligibles sont assignées au hasard (ratio 1: 1) à:

1. Soins intégrés de liaison en consultation psychiatrique (IPCL) (N = 450);
2. Soins habituels. Les patients de ce groupe recevront les soins standard habituels (N = 450).

Dépistage et évaluation de base. Avant la randomisation dans le bras IPCL ou UC, les patients atteints de BPCO sont dépistés pour l'anxiété/la dépression à l'aide de l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS, voir ci-dessous pour plus de détails). une évaluation diagnostique structurée sera immédiatement effectuée à l'aide d'un entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe I du DSM-IV (SCID-I pour le DSM-IV22 par une infirmière en pratique avancée (APN) et le diagnostic provisoire d'anxiété et/ou de trouble dépressif majeur sera confirmé par un psychiatre, Les cas présentant une anxiété importante ou une symptomatologie dépressive qui ne répondent pas aux critères de seuil du DSM-IV sont classés comme cas sous-syndromiques.

Randomisation. Une fois le consentement éclairé signé et l'éligibilité du patient confirmée, le patient sera randomisé selon un ratio 1:1 dans le bras d'intervention recevant des soins IPCL ou dans le bras témoin recevant les soins habituels. La stratification par centre est utilisée pour assurer l'équilibre entre les deux bras à travers les centres. Des blocs permutés aléatoires sont utilisés pour assurer l'équilibre dans le temps. La longueur du bloc est déterminée par le statisticien de l'étude. Le patient se verra attribuer un numéro individuel lors de la randomisation. Ce numéro randomisé attribué identifiera le patient et sera utilisé pour toute la documentation de ce patient dans cette étude. La liste des randomisations passera par le Singapore Clinical Research Institute (SCRI). La randomisation peut être effectuée via les options suivantes : (i) Randomisation Web directe : le personnel du centre d'étude autorisé randomisera le patient via un site Web Internet protégé par mot de passe disponible 24 heures sur 24 ; (ii) Randomisation des enveloppes : en cas d'indisponibilité du Web due à une erreur technique, le personnel du site peut randomiser les patients en utilisant les enveloppes de secours qui seront fournies lors de l'activation du site.

Groupe de soins IPCL Pour les patients répartis au hasard dans le bras IPCL,

1. Le dépistage actif de routine et le diagnostic de comorbidité psychiatrique à l'aide de l'HADS, suivis d'un entretien SCID approprié par un APN formé et d'une confirmation par un psychiatre consultant, seront effectués tous les 3 mois lors de consultations ambulatoires imprévues et programmées ou de visites de suivi et dans chaque hôpital admission.
2. La prise en charge appropriée des problèmes psychiatriques et psycho-sociaux sera effectuée par une équipe de soins multidisciplinaire qui comprend le médecin respiratoire, le psychiatre, l'infirmière en pratique avancée et les infirmières cliniciennes.
3. L'IPA et l'infirmière clinicienne jouent un rôle essentiel en tant que gestionnaire de cas et éducateur des patients. La psychoéducation est une composante du processus de soins critiques qui visera à garantir que la majorité (plus de 70 %) des patients atteints de MPOC dans le groupe IPCL présentant des symptômes psychologiques accepteront des soins psychosociaux et psychiatriques, contrairement à une grande majorité de patients qui refusent les soins, en particulier dans le groupe UC.
4. La prise en charge des cas sera conforme aux recommandations thérapeutiques anxio-dépressives et individualisée pour chaque patient selon un plan de traitement établi par le psychiatre, en accord avec l'inhalothérapeute. Le traitement et la prise en charge de la symptomatologie dépressive légère, des problèmes psychosociaux ou de la dépression majeure sévère et/ou du trouble anxieux comprendront des thérapies pharmacologiques et/ou non pharmacologiques appropriées (telles que la thérapie cognitive et/ou comportementale) et un soutien psychosocial.
5. Lorsqu'un traitement pharmacologique est indiqué, les médicaments de choix sont les antidépresseurs ISRS prescrits selon les dosages standard locaux. Le traitement de première ligne recommandé est la fluoxétine à la dose de 20 mg/jour ou l'escitalopram (10 à 20 mg/jour). Alternativement, les patients qui ne répondent pas à la fluoxétine ou à l'escitalopram après 4 semaines, ou qui ont des effets secondaires intolérables peuvent se voir prescrire Venlafaxine XR, 75/mg/jour, augmenté à 150-225 mg/jour OU Mirtazapine (15 mg/jour, augmenté à 30-45 mg/jour). En l'absence de réponse, un stabilisateur de l'humeur ou une électrothérapie convulsive (ECT) ou une intervention psychosociale seront ajoutés au médicament (Figure 2).
6. Une psychothérapie non médicamenteuse sera dispensée soit par le psychiatre, soit par un conseiller psychologique, le cas échéant (pour la plupart des patients présentant uniquement une symptomatologie dépressive ou anxieuse).
7. Le gestionnaire de cas assurera la liaison avec le travailleur social médical pour le soutien financier et d'autres services communautaires.
8. L'infirmière éducatrice fournira une éducation standard aux patients et une modification du comportement, y compris des informations sur la maladie et les médicaments pour la MPOC et la dépression, et le changement d'attitudes et de comportements, en particulier en ce qui concerne l'arrêt du tabac et l'observance des médicaments, et des conseils généraux de soutien psychosocial.
9. Des algorithmes de traitement et des protocoles de gestion appropriés, existants et repensés, seront rassemblés et fourniront un livre source pour l'élaboration de plans de soins individuels.
10. La surveillance de routine et les évaluations des résultats sont intégrées dans le cadre des soins IPCL et effectuées tous les 3 ou 6 mois, selon le cas : elles comprennent les symptômes perçus d'essoufflement, la tolérance à l'exercice, la mesure spirométrique (12 mois), l'arrêt du tabac, l'HADS, la qualité de vie du SGRQ, exacerbations aiguës de MPOC, réhospitalisation(s), visites aux urgences et visites médicales imprévues, etc. (voir calendrier).
11. Des visites de suivi ad hoc sont programmées à tout moment approprié pour le suivi thérapeutique et les réponses.
12. La prise en charge de la MPOC se déroulera comme d'habitude conformément à la pratique clinique standard pour la MPOC.

Groupe de contrôle des soins habituels. Pour les patients répartis au hasard dans le groupe de contrôle de la CU,

1. La présence d'une comorbidité psychiatrique sera identifiée dans des conditions standard par l'équipe de soins habituels, avec les références de consultation-liaison psychiatrique appropriées et le traitement effectué si nécessaire.
2. Le traitement et la prise en charge des problèmes psychiatriques et psychosociaux comprendront des thérapies pharmacologiques et/ou non pharmacologiques appropriées et un soutien psychosocial, conformément aux directives et pratiques recommandées standard pour la MPOC et l'anxiété/la dépression.
3. L'évaluation des résultats de l'essai effectuée à des intervalles de 3 ou 6 mois selon le cas (symptômes perçus d'essoufflement, tolérance à l'effort, mesure spirométrique, arrêt du tabac, HADS, qualité de vie SGRQ, exacerbations aiguës de la MPOC, réhospitalisation(s), visites aux urgences et visites médicales imprévues, etc.) est également effectuée, mais ne fait pas partie intégrante des soins habituels.
4. Des visites de suivi ambulatoires ad hoc sont programmées à tout moment approprié pour le suivi et les réponses thérapeutiques et autres soins.
5. La prise en charge de la MPOC se déroulera comme d'habitude conformément à la pratique clinique standard pour la MPOC.

Pour imiter les conditions actuelles de financement et de prestation des soins de santé, les paiements pour les références aux psychiatres hospitaliers pour le traitement, les médicaments et la psychothérapie, quelle que soit l'attribution au groupe IPCL ou UC, seront à la charge des patients utilisant les voies existantes de financement des services de santé (Medisave, Medishield, et/ou débours) selon le cas.

Évaluations programmées liées à l'essai des mesures des résultats Tous les participants des bras de contrôle IPCL et UC seront évalués au départ, 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois pour les résultats liés à l'essai suivants. Nous définissons la perte de suivi (LTFU) comme une détermination incomplète du résultat principal pour les sujets randomisés dans l'essai. Opérationnellement, la LTFU est définie comme l'absence d'au moins 2 évaluations consécutives (> 6 mois).

Analyses statistiques

Principaux paramètres d'efficacité

• Score HADS
• Essoufflement (Indice MRC)
• À six minutes à pied
• L'échelle de Borg
• VEMS, VEMS/CVF, PEFR, SpO2
• Indice BODE
• Taux d'abandon du tabac
• Santé fonctionnelle et qualité de vie (scores SGRQ, score CAT, années de vie ajustées sur la qualité (QALY))
• Exacerbations aiguës de MPOC
• Visites aux urgences
• Visites médicales non planifiées
• Réhospitalisation(s)

Critères secondaires d'efficacité :

• Utilisation des ressources et coûts directs des soins :
• 1. L'utilisation des ressources comprend l'utilisation des services d'hospitalisation (nombre d'hospitalisations et nombre total de jours d'hospitalisation), l'utilisation des services ambulatoires (visites de médecins comprenant des visites chez le médecin généraliste et des visites de spécialistes) et l'utilisation de médicaments (utilisation de n'importe quelle classe de médicaments ou de classes de médicaments spécifiques)
• 2. Les coûts directs des soins comprennent les coûts des soins médicaux et de santé mentale ambulatoires, des services médicaux et de santé mentale aux patients hospitalisés et des médicaments.
• Mortalité
• Adhésion aux médicaments pour la MPOC
• Adhésion aux médicaments psychiatriques