Perfusion cérébrale pendant l'induction de l'anesthésie générale

Objectif principal : la pression artérielle cible pour maintenir la perfusion cérébrale est liée aux caractéristiques ou aux comorbidités du patient et il reste incertain quel seuil de pression artérielle utiliser lors d'une anesthésie générale. Ainsi, il semble nécessaire de surveiller la perfusion cérébrale pendant l'anesthésie et de définir des cibles dynamiques individuelles de pression artérielle. La mesure de la vitesse du flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne par doppler transcrânien (TCD) est une méthode clinique pour évaluer la perfusion cérébrale pendant l'anesthésie générale et plusieurs études ont rapporté l'impact hémodynamique sur le flux sanguin cérébral pendant l'induction.

La perfusion cérébrale peut également être approchée par la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) qui mesure en continu la saturation cérébrale en oxygène.

L'indice bispectral (BIS) qui permet une forme simplifiée de surveillance continue par électroencéphalogramme pour évaluer la profondeur de l'anesthésie pourrait également signaler une hypoperfusion cérébrale quantifiée par le nombre de rapports de suppression de bouffées (SR). Potentiellement, ces outils doivent être combinés pour évaluer correctement la perfusion cérébrale.

Le but de cette étude est d'évaluer le changement de perfusion cérébrale chez les participants adultes avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire lors d'une induction d'anesthésie standardisée au propofol-rémifentanil. La perfusion cérébrale a été évaluée et comparée en utilisant la mesure simultanée du TCD, du NIRS et du BIS. Ces mesures seront également répétées pendant et après le traitement des épisodes d'hypotension artérielle dans les deux groupes.

Dispositif expérimental : il s'agit d'une étude prospective monocentrique, interventionnelle, de catégorie II (risques et contraintes minimes) Population concernée : l'étude concerne des patients majeurs qui bénéficient d'une optimisation hémodynamique peropératoire avec la noradrénaline (sous forme de tartrate de noradrénaline) pour le maintien de la pression artérielle sous anesthésie générale en neuroradiologie interventionnelle chez l'adulte.

Actes de recherche : tous les monitorages (TCD, BIS, NIRS) sont collectés du côté sain, controlatéral au côté interventionnel. Le BIS, le NIRS et la pression artérielle continue non invasive sont tous connectés au moniteur principal. Pour tous les participants, les données du TCD, du NIRS, du BIS et des données hémodynamiques sont collectées à trois périodes distinctes le jour de l'intervention : (1) à l'inclusion ou pendant la pré-oxygénation à FiO2 21 % (fraction inspiratoire d'oxygène) chez les patients éveillés, (2 ) avant l'intubation orotrachéale et (3) juste après la ventilation mécanique.

Chez les patients présentant un épisode hypotensif à tout moment de la procédure, tous les paramètres sont collectés avant et au pic d'effet d'un bolus de 10µg de noradrénaline Bénéfice individuel : il n'y a pas de bénéfice pour le patient

Intérêt collectif : Il apparaît nécessaire de surveiller la perfusion cérébrale pendant l'anesthésie et de définir des cibles dynamiques individuelles de pression artérielle. Lors d'une anesthésie générale, la perfusion cérébrale peut être altérée et nécessite une surveillance particulière.

Risques et contraintes minimes ajoutés par la recherche : aucun risque supplémentaire. Ce travail de recherche clinique est « non interventionnel » sur des patients adultes bénéficiant d'une intervention neuroradiologique. Toutes les mesures sont obtenues de manière non invasive.

Les patients ont été répartis dans l'un des deux groupes en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire. Le facteur de risque majeur était l'âge > 50 ans et les facteurs de risque mineurs étaient les antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, les antécédents d'événement cardiovasculaire, le tabagisme actuel, le diabète sucré, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle.

Les patients seront classés dans le groupe à haut risque (Hi-risk) s'ils présentent au moins un critère majeur ou deux critères mineurs ou dans le groupe à faible risque (Lo-risk) s'ils ne présentent aucun ou un critère mineur.

Au cours de leur procédure de neuroradiologie interventionnelle, la surveillance de routine de tous les patients comprendra un électrocardiogramme, la saturation en oxygène pulsé, le C02 en fin d'expiration (dioxyde de carbone), la fréquence respiratoire, le volume courant et la surveillance de la fonction neuromusculaire.

Pour tous les patients quelles que soient les comorbidités, l'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide d'une perfusion à cible contrôlée (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France).

Selon notre norme de soins, les épisodes peropératoires d'hypotension (pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg ou < 80 % de base) ont été traités par un bolus de noradrénaline de 10 µg.

Pour tous les patients, les données du TCD, du NIRS, du BIS et des données hémodynamiques seront collectées à trois périodes distinctes : (1) Base ou pendant la pré-oxygénation à FiO2 21 % (Inspiratory Fraction Oxygen) chez les patients éveillés, (2) Avant l'intubation orotrachéale et (3) juste après la ventilation mécanique.

Chez les patients présentant un épisode hypotensif à tout moment de la procédure, tous les paramètres ont été recueillis avant et au pic d'effet d'un bolus de 10 µg de noradrénaline.

Nombre de sujets sélectionnés : Sélection de patients jusqu'à 100 patients analysables Nombre de Centre : 1 Période d'inclusion dans l'agenda de recherche : 24 mois Durée de la participation (traitement + suivi) : durée de la procédure de neuroradiologie interventionnelle soit 1 jour maximum Durée totale : 24 mois Nombre d'inclusions prévues par centre et par mois : 5 Nombre de sujets requis : 100

Statistiques

Les changements de paramètres dans le temps, pendant l'induction et/ou pendant les bolus vasopresseurs seront testés en utilisant un test de Student-t apparié après avoir testé la normalité de la distribution. La corrélation entre le changement de MAP et Vm pendant l'induction sera effectuée à l'aide du test de Spearman. Une analyse complète sera également effectuée et comparée entre les patients à faible risque et à haut risque. L'analyse des bolus vasopresseurs sera également effectuée en fonction du moment de l'administration : bolus administrés immédiatement après l'induction de l'anesthésie (précoce) et bolus administrés après une période de 30 minutes de concentrations intra-veineuses constantes calculées d'anesthésie (tardif). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel statistique R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les résultats sont exprimés en moyennes (± ET). Une valeur p bilatérale de 0,05 était considérée comme significative.

Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les hypothèses suivantes : incidence des patients à haut risque de 50 %, comme indiqué précédemment, incidence de la suppression des bouffées lors de l'induction chez les patients à faible risque de 20 % différence d'incidence de la suppression des bouffées entre les patients à faible et à haut risque patients à risque à 30 %, puissance à 80 % et erreur de type I à 5 %. En conséquence, la taille de l'échantillon calculé est de 100 patients pour l'ensemble de la population.