RAMIE Versus MIE pour le cancer de l'œsophage résécable, un essai contrôlé randomisé (essai ROBOT-2). (ROBOT-2)

Objectif de l'étude Il s'agit d'un essai de supériorité contrôlé randomisé en groupes parallèles comparant RAMIE à MIE avec anastomose intrathoracique (Ivor-Lewis) chez des patients atteints d'adénocarcinome œsophagien résécable ou d'adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne dans le monde occidental.

Méthodes Objectifs Les patients atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage résécable ou d'un adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne sont randomisés au service ambulatoire pour soit (a) une œsophagectomie mini-invasive assistée par robot (RAMIE) ou (b) une œsophagectomie mini-invasive conventionnelle (MIE). L'objectif est d'évaluer l'étendue du curage ganglionnaire, l'efficacité, les risques, la survie et le rapport coût-efficacité de la RAMIE comme alternative à l'EIM dans le traitement de l'adénocarcinome de l'œsophage ou de l'adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne. Nous émettons l'hypothèse que RAMIE conduit à une meilleure dissection des ganglions lymphatiques par rapport à MIE.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai de supériorité multicentrique, randomisé, contrôlé, en groupes parallèles, initié et piloté par l'investigateur, comparant RAMIE à MIE. Cette étude est menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et aux bonnes pratiques cliniques. Le comité d'éthique indépendant du Centre médical universitaire de l'Université Johannes Gutenberg de Mayence, en Allemagne, a approuvé l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients participants. Tous les centres participant à l'essai ROBOT-2 ont une vaste expérience en chirurgie œsophagienne mini-invasive et ont une expérience d'au moins 50 MIE et 50 procédures RAMIE réalisées.

La surveillance des essais cliniques sera effectuée par un contrôleur de données indépendant de l'Université Johannes Gutenberg, Mayence, Allemagne. Un comité de surveillance de la sécurité des données (DSMB) évaluera la sécurité des patients inclus dans cet essai. Tous les résultats seront évalués par un comité de données externe indépendant (en aveugle) pour l'association Upper GI International Robotic (UGIRA).

Protocole de l'étude Les patients sont informés de l'essai par un de nos chirurgiens du service ambulatoire. Après avoir reçu l'information, tous les patients disposent d'une semaine pour examiner leur consentement. Après obtention du consentement éclairé, la randomisation, avec dissimulation de l'attribution, est effectuée de manière centralisée par un programme de randomisation en ligne. Il n'y a pas de mise en aveugle pour le patient, le chirurgien et le chercheur coordinateur car cela est difficile dans la pratique quotidienne. Cependant le comité de l'UGIRA et le DSMB sont aveugles à l'intervention allouée. Cette étude est financée par Intuitive chirurgicale Inc., Sunnyvale, Californie, États-Unis. La (radio)chimiothérapie néoadjuvante sera administrée conformément à la politique internationale en vigueur. Plusieurs biopsies de cancer de l'œsophage pour analyse pathologique seront obtenues par œsophagogastroscopie dont 4 biopsies seront congelées et stockées pour la recherche translationnelle. Tous les spécimens de résection seront conservés et stockés (biobanque) pour la recherche translationnelle. L'étude débutera le 1er avril 2020. L'inclusion prendra environ 2 ans. Le suivi de chaque patient sera de 5 ans. La durée totale de l'étude sera de 7 ans.

Chirurgie Toutes les procédures (RAMIE ou MIE) seront effectuées par des chirurgiens expérimentés ayant une expérience d'au moins 50 procédures MIE et 50 procédures RAMIE. Tous les patients recevront un cathéter péridural pour fournir une analgésie postopératoire adéquate. Les patients seront intubés avec un tube à double lumière du côté gauche pour permettre une désufflation sélective du poumon droit pendant la phase thoracique dans les deux procédures.

Une prophylaxie antibiotique (Ampicilline 2000 mg et Sulbactam 1000 mg) sera administrée 30 minutes avant l'incision. Un drain thoracique sera mis en place dans l'hémithorax droit en fin d'intervention. L'extubation aura lieu au bloc opératoire directement après l'opération et par la suite tous les patients seront admis à l'unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance hémodynamique et respiratoire. Les patients hémodynamiques et respiratoires stables ont été évacués vers le bloc opératoire. Tous les patients ont été placés sur une routine de néant par la bouche pendant les 3 premiers jours après l'opération. En l'absence de signes cliniques d'insuffisance anastomotique, les patients ont commencé par des gorgées d'eau et la prise orale a été progressivement augmentée vers des aliments solides. Il n'y avait pas de programme de récupération améliorée.

Procédure chirurgicale : RAMIE La technique RAMIE utilisant le système daVinci Xi à 4 bras a été décrite précédemment (système daVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA).20 Pour la phase abdominale, le patient est placé en décubitus dorsal. Les positions des trocarts robotiques sont illustrées à la figure 2a. Le petit omentum est ouvert et sectionné près du foie, jusqu'à ce que la crus gauche du diaphragme soit atteinte. Par la suite, la grande courbure gastrique est disséquée. Une lymphadénectomie abdominale est réalisée incluant les ganglions lymphatiques entourant le ligament hépatoduodénal, le tronc cœliaque, le long de l'artère gastrique et splénique gauche et les ganglions lymphatiques inférieurs de l'omental. L'artère et la veine gastriques gauches sont ligaturées avec un robot Hem-o-lok et sectionnées à leur origine. Le conduit gastrique est créé au niveau de la patte d'oie à l'aide d'un endostapler (robotisé).

Pour le temps thoracique, le patient est positionné en décubitus latéral gauche, incliné à 45° vers la décubitus ventral (semi-couché). Les positions des trocarts sont illustrées à la figure 3a. Le système robotique est amené sur le terrain du côté dorso-crânien du patient. Après incision et mise en place du robot opératoire et désufflation sélective du poumon droit, le ligament pulmonaire est sectionné. Ensuite, la plèvre pariétale est disséquée à la face antérieure de l'œsophage depuis le diaphragme jusqu'à l'arcade azygos. La veine azygos est ligaturée avec Hem-o-lok robotique et divisée. La dissection de la plèvre pariétale est poursuivie au-dessus de l'arcade azygos pour établir la dissection des ganglions paratrachéaux droits. À la face postérieure de l'œsophage, la plèvre pariétale est disséquée crânialement à caudalement le long de la veine azygos, y compris le canal thoracique. Le canal thoracique est clipsé avec un robot Hem-o-lok pour éviter les fuites de chyleux. L'œsophage est réséqué en bloc avec les ganglions lymphatiques médiastinaux environnants. Le conduit gastrique est tiré vers le haut et le spécimen est retiré par une petite incision (mini-thoracotomie) à l'emplacement du trocart dans le 6ème espace intercostal. La continuité est créée avec une oesophago-gastrostomie circulaire agrafée, qui est systématiquement recouverte d'un V-Lock (Medtronic). Une enveloppe épiploïque autour de l'anastomose est créée chez tous les patients.

Procédure chirurgicale : MIE Pour la phase abdominale, le patient est placé en décubitus dorsal. Le petit omentum est ouvert et sectionné près du foie, jusqu'à ce que la crus gauche du diaphragme soit atteinte. Par la suite, la grande courbure gastrique est disséquée. Une lymphadénectomie abdominale est réalisée incluant les ganglions lymphatiques entourant le ligament hépatoduodénal, le tronc cœliaque, le long de l'artère gastrique et splénique gauche et les ganglions lymphatiques inférieurs de l'omental. L'artère et la veine gastrique gauche sont ligaturées avec des clips et sectionnées à leur origine. Le conduit gastrique est réalisé au niveau de la patte d'oie à l'aide d'une endo-agrafeuse. Pour le temps thoracique, le patient est positionné en décubitus latéral gauche, incliné à 45° vers la décubitus ventral (semi-décubitus ventral). Après dégonflage sélectif du poumon droit, le ligament pulmonaire est sectionné. Ensuite, la plèvre pariétale est disséquée à la face antérieure de l'œsophage depuis le diaphragme jusqu'à l'arcade azygos. La veine azygos est ligaturée avec un Endostapler ou des clips. La dissection de la plèvre pariétale est poursuivie au-dessus de l'arcade azygos pour établir la dissection des ganglions paratrachéaux droits. À la face postérieure de l'œsophage, la plèvre pariétale est disséquée crânialement à caudalement le long de la veine azygos, y compris le canal thoracique. Le canal thoracique est clipsé avec des clips pour éviter les fuites de chyleux. L'œsophage est réséqué en bloc avec les ganglions lymphatiques médiastinaux environnants.

Le conduit gastrique est tiré vers le haut et la pièce de résection est retirée par une petite incision (mini-thoracotomie) à l'emplacement du trocart dans le 6e espace intercostal. La continuité est créée à l'aide d'une oesophago-gastrostomie agrafée, qui est systématiquement cousue avec un V-Lock (Medtronic). Une enveloppe épiploïque autour de l'anastomose est créée chez tous les patients.

Analyse statistique Toutes les données prospectives seront analysées statistiquement à l'aide du logiciel statistique SPSS. Toutes les analyses ont été réalisées selon le principe de l'intention de traiter (ITT). Les résultats sont présentés sous forme de risques relatifs avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants. Pour évaluer la signification des différences entre les groupes, le test du chi carré a été utilisé selon les besoins pour les variables catégorielles et le test T de Student et le test U non paramétrique de Mann-Whitney pour les variables continues.

Les différences au fil du temps dans les scores de qualité de vie et de douleur entre et au sein des groupes de traitement ont été évaluées à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes ajustés pour la valeur de base. Les courbes de survie globale et sans progression ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier et comparées au test du log-rank. Toutes les valeurs P rapportées étaient bilatérales. Le seuil de signification a été fixé à 0,05.

L'analyse coût-efficacité comparera les coûts et les effets moyens des deux stratégies et aboutira à un rapport coût-efficacité différentiel. L'incertitude dans l'équilibre entre les coûts et les effets sera évaluée par bootstrap. Un horizon temporel de 5 ans sera appliqué, et les coûts et les effets seront actualisés conformément aux directives néerlandaises.

Si les caractéristiques de base diffèrent après la randomisation, c'est-à-dire qu'il y a un déséquilibre dans les facteurs de confusion ; ceci sera corrigé en utilisant l'analyse multivariée ou en utilisant une approche de régression du bénéfice net.

Analyse intermédiaire Il y aura une analyse intermédiaire. La règle d'arrêt utilisée pour l'efficacité (c'est-à-dire meilleur résultat pour une effraction minimale pour le critère d'évaluation principal) est l'approche de Peto, ce qui signifie une valeur de p <0,001. L'essai ne sera pas arrêté pour futilité (c'est-à-dire pas de différence) et il n'y a pas de règle formelle d'arrêt pour préjudice.

Tous les 50 patients, des fiches individualisées de description des patients incluant les paramètres de sécurité seront présentées au Conseil de Surveillance des Données de Sécurité (DSMB) de l'UGIRA. Le DSMB en discutera lors d'une conférence plénière, téléphonique ou en ligne avec le coordinateur de l'étude et l'investigateur principal présents. Le groupe de recherche de l'essai discutera en séance plénière avec le DSMB du préjudice potentiel par patient et déterminera si une relation peut être établie entre l'intervention chirurgicale et les événements indésirables. Un consensus sera atteint et le comité d'éthique institutionnel sera informé.