Statikus és dinamikus testtartási stabilitás cerebrális bénulásban szenvedő gyermekeknél (Dual-Task)
Lehetséges-e javítani a statikus és dinamikus testtartási stabilitást agybénulásos gyermekeknél a figyelem modulálásával?
A cerebrális bénulás (CP) az általános populációban 1000 gyermekből 2 gyermeket érint (SCPE 2002). Ez a gyermekek testtartási és motoros rendellenességeinek fő oka.
Az elmúlt 20 év során ezeknek a gyerekeknek a testtartási zavarait számos tényezőnek tulajdonították:
- neuromuszkuláris funkciók
- szenzoros integráció
- izom-squeletikus funkciók.
Mindezen tanulmányok közös pontja az éretlen motoros minták megléte, amely valószínűleg azzal függ össze, hogy képtelenség kidolgozottabb és adaptáltabb motoros mintákat megvalósítani az elvégzendő feladat tekintetében.
A CP gyermekekben nem alakulnak ki a növényi grad mozgás jellemzői. Egyenletes izomaktivációt mutatnak magas szintű koaktivációval. A mozgást általában a nyújtási reflexek növekedése jellemzi rövid késleltetési időkben, és az aktiválás alacsony szintje, amely a gastrocnemius izmok alacsony modulációjához kapcsolódik.
Ezek az adatok azt is sugallják, hogy a CP-s gyermekeknél elsősorban a fej időbeli, nem pedig térbeli paramétereinek szabályozása módosul.
Annak ellenére, hogy a statikus testtartás és a mozgás automatikus folyamatnak számít, ez az irányítás azonban jelentős mennyiségű figyelemi erőforrást igényel.
Ebben az összefüggésben a lehívandó figyelemforrások mennyisége két egymást kiegészítő dimenzióról nyújthat információt. Egyrészt a testtartás és/vagy a mozgás automatizmusának szintjén, amikor az alanyok figyelme egy másik feladatra irányul. Másrészt a testtartás szabályozásának és/vagy a mozgásnak a kognitív költségeire, a gyermekek életkorától függően, azaz érettségi szintjének, valamint szenzoros-motoros hiányosságaik természetének és fontosságának függvényében. Ha a szükséges figyelemi erőforrások mennyisége csökken, a testtartás szabályozása és/vagy a mozgás alacsony kognitív költséggel járó automatikus folyamatnak minősül.
A kettős feladat paradigma, amelyben az alanyoknak egyidejűleg kell feldolgozniuk egy kognitív (pl. Stroop feladat) és egy testtartási vagy motoros feladatot (pl. egyenes állás egy erőplatformon) általában használnak e kérdések vizsgálatára.
A testtartás és a mozgás fejlődési folyamatában fontos, hogy a kognitív és testtartási/motoros feladatok függvényében hogyan történik a figyelem megfelelő allokációja. Úgy tűnik, hogy ez még fontosabb a CP-s gyermekeknél és általában a patológiában.
Jelen projekt fő célja, hogy megvizsgálja a figyelmi folyamatok szerepét a CP gyermekek testtartásában és mozgásában, összehasonlítva a kontroll egészséges gyerekekkel.
A tanulmány áttekintése
Állapot
Körülmények
Részletes leírás
Ebben a tudományos és klinikai összefüggésben a következőket feltételezzük:
- A CP-s gyermekek kevésbé stabilak, mint az egészséges (kontrollhelyzetben lévő) gyermekek, és a statikus testtartás kontrollálására fordított figyelem költsége magasabb lesz.
- Olivier és munkatársai (2008) munkája alapján, amelyek felnőtteknél és 4-11 éves gyerekeknél kimutatták, hogy a testtartás kontrollja jobb, ha a figyelem egy videofilmre irányul (azaz a statikus feszültség szabályozására rendelt figyelemigény csökkenése). testtartás), azt jósoljuk, hogy a CP-s gyerekek stabilabbak lesznek a kettős feladathelyzetben vizuális vagy hangzavaró tényezőkkel, mint amikor a figyelmet kizárólag a testtartás szabályozására összpontosítják.
- Azt is jósoljuk, hogy egy további kognitív feladat (adaptált Stroop-feladat) a figyelemigény növelésével a testtartási kontroll hiányát indukálja, megerősítve Reilly és munkatársai (2008b) eredményeit.
Ugyanezen alapon megvizsgáljuk a helyváltoztatás figyelmi költségeit is.
A dinamikus egyensúly feltáró vizsgálata a helyváltoztatás során azonos körülmények között.
A testtartás vizsgálata a következő esetekben:
- figyelmi elvonók és további kognitív feladatok nélkül (kontrollfeltétel)
- figyelemfelkeltő vizuális és hangzavaró eszközökkel (videofilm)
- egyedül hangos figyelemelterelővel (a videofilm hangsávja)
- további kognitív feladattal (Stroop feladat gyerekeknek adaptálva).
A kutatási projekt céljait figyelembe véve nem várható komoly nemkívánatos esemény bekövetkezése. Mindazonáltal előfordulhatnak véletlenül esések az erőplatformról való fel- vagy leszálláskor, statikus testhelyzetben vagy mozgás közben. Következésképpen minden kísérleti felvételen a kísérletezőn kívül egy gyógytornász vagy az egészségügyi személyzet valamelyik tagja is jelen lesz.
A környezetet is úgy kell megszervezni, hogy biztosítsa a kísérleti helyiséget, kizárva minden potenciálisan veszélyes vagy nem szükséges tárgyat. Ha szükséges, a potenciális eséseket jelenteni kell és bejelentik az egészségügyi hatóságoknak.
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Tényleges)
Fázis
- 3. fázis
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
-
Grenoble, Franciaország, 38000
- CHU Grenoble
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Tanulmányozható nemek
Leírás
Bevételi kritériumok:
- Nem örökletes és nem evolúciós CP-s gyermekek, akiknek korai agyi rendellenességek miatti testtartási és/vagy motoros hiányosságai vannak (G. Tardieu szerint a fogantatástól 2 éves korig).
- 7 és 12 éves kor között, mert 7 éves kor előtt a testtartás szabályozásának tartománya és sebessége nagy eltéréseket mutat, 12 év után pedig a jogosultsági kritériumaink nincsenek szabványosítva.
- klinikai CP diplegia vagy hemiplegia (vö. EMGF),
- képes legalább segítség nélkül egyenesen állni (valós rögzítési idő 30 mp a kísérlet során) erőplatformon (L 50 cm x l 50 cm x h 4,4 cm) és egyenesen előre sétálni sétapályán (518 cm hosszú) x 90 cm széles és 0,5 cm vékony) segítség nélkül,
- súlyos látás- vagy halláskárosodás nélkül (>0,3 rosszabb szemnél korrekció nélkül vagy halláscsökkenésnél <70 db rosszabb fülnél korrekció nélkül) a személyes orvosi jelentés szerint
- hiperaktivitási probléma nélkül (Conners kérdőívei nem szignifikáns <70), jelentősebb figyelemzavar nélkül (képegyeztetési teszt), felekezeti problémák nélkül (ELOLA teszt), kettős feladatok ellátására képes (Tea-ch teszt).
Kizárási kritériumok:
- a szülők vagy gyermekek tájékozott beleegyezése elutasítva,
- Részvétel egy másik orvosbiológiai kísérletben a vizsgálat során,
- Gyermekek, akik legalább 45 másodpercig nem képesek irányítani a függőleges testtartást segítség nélkül erőplatformon (L 50 cm x l 50 cm x h 4,4 cm), vagy nem tudnak segítség nélkül járni
- Társadalombiztosítási fedezet hiánya.
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Támogató gondoskodás
- Kiosztás: Nem véletlenszerű
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Nincs (Open Label)
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
|---|---|
|
Kísérleti: nincs disztraktor kontrollcsoport
CP gyermekek testtartási kontrollja és mozgása figyelemelterelő és további kognitív feladat nélkül (kontrollállapot)
|
Ez a kontrollfeltétel a CP-s gyermekek testtartásának és mozgásának elemzésére irányul, azzal a szándékkal, hogy a figyelmet csak az egyensúlyukra irányítsa, minden egyéb beavatkozás nélkül.
|
|
Kísérleti: vizuális és hangos figyelemelterelők
CP gyermekek testtartási kontrollja és mozgása vizuális és hangos figyelemelterelő eszközökkel (videofilm).
|
A zavaró eszközöket arra fogják használni, hogy az alanyok figyelmét egy másik egyszerű és motiváló feladatra irányítsák, hogy elkerüljék a testtartás és a mozgás fókuszálását, és előnyben részesítsék az automatikusabb irányítást.
|
|
Kísérleti: hang figyelemelterelő egyedül
CP gyermekek testtartásának szabályozása és mozgása egyedül hangos figyelemelterelővel (a videófilm hangsávja).
|
Az előző állapoton túlmenően a jelen állapot célja a hangzavaró hatások elkülönítése, mivel ismert, hogy a CP-s gyermekek gyakran látászavarokat mutatnak, amelyek befolyásolhatják testtartási és mozgási nehézségeiket.
|
|
Kísérleti: további kognitív feladat
CP gyermekek testtartási kontrollja és mozgása további kognitív feladattal (adaptált Stroop feladat állatokkal)
|
A kiegészítő kognitív feladat célja a figyelem terhelésének növelése, valamint a gyerekek két feladat egyidejű feldolgozására (a kognitív és a testtartási vagy mozgásszervi feladatok) gyakorolt hatásának elemzése volt.
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
Jelen projekt fő célja, hogy megvizsgálja a figyelmi folyamatok szerepét a CP gyermekek testtartásában és mozgásában, összehasonlítva a kontroll egészséges gyerekekkel.
Időkeret: A felvétel első napja T0
|
A lábnyomás középpontjának átlagos sebessége (mm/s) statikus testhelyzetben, különböző kísérleti körülmények között
|
A felvétel első napja T0
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
Figyelemelterelő és további kognitív feladat nélkül (kontrollfeltétel)
Időkeret: A felvétel első napja T0
|
Ez a kontrollfeltétel a CP-s gyermekek testtartásának és mozgásának elemzésére irányul, azzal a szándékkal, hogy a figyelmet csak az egyensúlyukra irányítsa, minden egyéb beavatkozás nélkül. Eredménymérés: a lábnyomás középpontjának átlagos sebessége (mm/s) |
A felvétel első napja T0
|
|
Vizuális és hangos figyelemelterelőkkel (videofilm).
Időkeret: A felvétel első napja T0
|
A zavaró eszközöket arra fogják használni, hogy az alanyok figyelmét egy másik egyszerű és motiváló feladatra irányítsák, hogy elkerüljék a testtartás és a mozgás fókuszálását, és előnyben részesítsék az automatikusabb irányítást. Eredménymérés: a lábnyomás középpontjának átlagos sebessége (mm/s) |
A felvétel első napja T0
|
|
Egyedül hangos figyelemelterelővel (a videofilm hangsávja).
Időkeret: A felvétel első napja T0
|
Az előző állapoton túlmenően a jelen állapot célja a hangzavaró hatások elkülönítése, mivel ismert, hogy a CP-s gyermekek gyakran látászavarokat mutatnak, amelyek befolyásolhatják testtartási és mozgási nehézségeiket. Eredménymérés: a lábnyomás középpontjának átlagos sebessége (mm/s) |
A felvétel első napja T0
|
|
További kognitív feladattal (adaptált Stroop feladat állatokkal).
Időkeret: A felvétel első napja T0
|
A kiegészítő kognitív feladat célja a figyelem terhelésének növelése és a gyerekek két feladat egyidejű feldolgozására gyakorolt hatásának elemzése (a kognitív és a testtartási vagy mozgásszervi feladatok) Eredménymérés: A lábnyomás középpontjának átlagos sebessége (mm/s)
|
A felvétel első napja T0
|
Együttműködők és nyomozók
Szponzor
Nyomozók
- Kutatásvezető: Marie-Christine COMMARE, MD, Unité de MPR Pédiatrique, CHU GRENOBLE
- Kutatásvezető: Vincent NOUGIER, Pr, Laboratoire TIMC-IMAG, Faculté de Médecine
- Kutatásvezető: Dominic PÉRENNOU, Pr, Clinique MPR- Institut de Rééducation- Hôpital sud, CHU Grenoble
- Kutatásvezető: Isabelle OLIVIER, Pr, Laboratoire TIMC-IMAG, Faculté de Médecine
- Tanulmányi szék: BARBIERI GUILLAUME, Laboratoire TIMC-IMAG, Faculté de Médecine
- Kutatásvezető: FARIGOULE VINCENT, MD, University Hospital, Grenoble
- Kutatásvezető: PRADO CHLOE, MD, University Hospital, Grenoble
Publikációk és hasznos linkek
Általános kiadványok
- Agostini, M., Metz-Lutz , M.N., Van Hout, A., Chavance, M., Deloche, G., Pavao- Martins & Dellatolas. 1998. Batterie d'évaluation du langage oral de l'enfant aphasique - ELOLA. Revue de Neuropsychologie, 8, 319-367
- Albaret, JM., Benesteau, J., & Marquet-Doleac J. 1999. AI Test d'appariement d'images. Éditions ECPA
- Berger W, Altenmueller E, Dietz V. Normal and impaired development of children's gait. Hum Neurobiol. 1984;3(3):163-70.
- Berger W. Characteristics of locomotor control in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev. 1998 Jul;22(4):579-82. doi: 10.1016/s0149-7634(97)00047-x.
- Blanchard Y, Carey S, Coffey J, Cohen A, Harris T, Michlik S, Pellecchia GL. The influence of concurrent cognitive tasks on postural sway in children. Pediatr Phys Ther. 2005 Fall;17(3):189-93. doi: 10.1097/01.pep.0000176578.57147.5d.
- Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in sitting children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev. 1998 Jul;22(4):591-6. doi: 10.1016/s0149-7634(97)00049-3.
- Burtner PA, Qualls C, Woollacott MH. Muscle activation characteristics of stance balance control in children with spastic cerebral palsy. Gait Posture. 1998 Dec 1;8(3):163-174. doi: 10.1016/s0966-6362(98)00032-0.
- Cherng RJ, Su FC, Chen JJ, Kuan TS. Performance of static standing balance in children with spastic diplegic cerebral palsy under altered sensory environments. Am J Phys Med Rehabil. 1999 Jul-Aug;78(4):336-43. doi: 10.1097/00002060-199907000-00008.
- Christ SE, White DA, Brunstrom JE, Abrams RA. Inhibitory control following perinatal brain injury. Neuropsychology. 2003 Jan;17(1):171-8.
- Crenna P, Inverno M, Frigo C, Palmieri R, Fedrizzi E. Pathophysiological profile of gait in children with cerebral palsy. In: Forssberg H, hirschfeld H, editors. Movement disorders in children. Karger: Medicine and Sport Sciences. Basel; 1992. p. 186-98.
- Crenna P, Inverno M. Objective detection of pathophysiological factors contributing to gait disturbance. In motor development in children, E. Fedrizzi, G. Avanzini and P. Crenna. John Libbey (Eds) London;1994. p. 103-18.
- Crenna P. Spasticity and 'spastic' gait in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev. 1998 Jul;22(4):571-8. doi: 10.1016/s0149-7634(97)00046-8.
- Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, Berweck S, Borggraefe I, van Campenhout A, Andersen GL, Aydin R, Becher JG, Bernert G, Caballero IM, Carr L, Valayer EC, Desiato MT, Fairhurst C, Filipetti P, Hassink RI, Hustedt U, Jozwiak M, Kocer SI, Kolanowski E, Krageloh-Mann I, Kutlay S, Maenpaa H, Mall V, McArthur P, Morel E, Papavassiliou A, Pascual-Pascual I, Pedersen SA, Plasschaert FS, van der Ploeg I, Remy-Neris O, Renders A, Di Rosa G, Steinlin M, Tedroff K, Valls JV, Viehweger E, Molenaers G. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010 Jan;14(1):45-66. doi: 10.1016/j.ejpn.2009.09.005. Epub 2009 Nov 14.
- Holt KG, Ratcliffe R, Jeng SF. Head stability in walking in children with cerebral palsy and in children and adults without neurological impairment. Phys Ther. 1999 Dec;79(12):1153-62.
- Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional demands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res. 1993;97(1):139-44. doi: 10.1007/BF00228824.
- Laufer Y, Ashkenazi T, Josman N. The effects of a concurrent cognitive task on the postural control of young children with and without developmental coordination disorder. Gait Posture. 2008 Feb;27(2):347-51. doi: 10.1016/j.gaitpost.2007.04.013. Epub 2007 May 29.
- Leonard C. Neural and behavioral changes associated with perinatal damage. In: H.Forssberg and H. Hirschfeld Eds. Movement Disorders in Children. Karger: Medicine and Sport Science Basel; 1992. p. 50-6.
- Lowes LP, Westcott SL, Palisano RJ, Effgen SK, Orlin MN. Muscle force and range of motion as predictors of standing balance in children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr. 2004;24(1-2):57-77. doi: 10.1300/j006v24n01_03.
- Mainly T., Robertson IH, Anderson V., & Mimmo-Smith I. 2004. Test d'évaluation de l'attention chez l'enfant. Éditions ECPA
- Molin I, Alricsson M. Physical activity and health among adolescents with cerebral palsy in Sweden. Int J Adolesc Med Health. 2009 Oct-Dec;21(4):623-33. doi: 10.1515/ijamh.2009.21.4.623.
- Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49(3):393-409. doi: 10.1007/BF00238781.
- Okoshi Y, Itoh M, Takashima S. Characteristic neuropathology and plasticity in periventricular leukomalacia. Pediatr Neurol. 2001 Sep;25(3):221-6. doi: 10.1016/s0887-8994(01)00309-5.
- Olivier I, Cuisinier R, Vaugoyeau M, Nougier V, Assaiante C. Dual-task study of cognitive and postural interference in 7-year-olds and adults. Neuroreport. 2007 May 28;18(8):817-21. doi: 10.1097/WNR.0b013e3280e129e1.
- Olivier I, Cuisinier R, Vaugoyeau M, Nougier V, Assaiante C. Age-related differences in cognitive and postural dual-task performance. Gait Posture. 2010 Oct;32(4):494-9. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.07.008. Epub 2010 Aug 9.
- Olivier I, Palluel E, Nougier V. Effects of attentional focus on postural sway in children and adults. Exp Brain Res. 2008 Feb;185(2):341-5. doi: 10.1007/s00221-008-1271-6. Epub 2008 Jan 24.
- Palluel E, Nougier V, Olivier I. Postural control and attentional demand during adolescence. Brain Res. 2010 Oct 28;1358:151-9. doi: 10.1016/j.brainres.2010.08.051. Epub 2010 Aug 22.
- Platt MJ, Cans C, Johnson A, Surman G, Topp M, Torrioli MG, Krageloh-Mann I. Trends in cerebral palsy among infants of very low birthweight (<1500 g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres: a database study. Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):43-50. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60030-0.
- Reilly DS, van Donkelaar P, Saavedra S, Woollacott MH. Interaction between the development of postural control and the executive function of attention. J Mot Behav. 2008 Mar;40(2):90-102. doi: 10.3200/JMBR.40.2.90-102.
- Reilly DS, Woollacott MH, van Donkelaar P, Saavedra S. The interaction between executive attention and postural control in dual-task conditions: children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2008 May;89(5):834-42. doi: 10.1016/j.apmr.2007.10.023.
- Seidman LJ, Valera EM, Makris N, Monuteaux MC, Boriel DL, Kelkar K, Kennedy DN, Caviness VS, Bush G, Aleardi M, Faraone SV, Biederman J. Dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex volumetric abnormalities in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder identified by magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry. 2006 Nov 15;60(10):1071-80. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.04.031. Epub 2006 Jul 28.
- Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev Med Child Neurol. 2002 Sep;44(9):633-40.
- Woollacott MH, Burtner P. Neural and musculoskeletal contributions to the development of stance balance control in typical children and in children with cerebral palsy. Acta Paediatr Suppl. 1996 Oct;416:58-62. doi: 10.1111/j.1651-2227.1996.tb14279.x.
- Woollacott MH, Burtner P, Jensen J, Jasiewicz J, Roncesvalles N, Sveistrup H. Development of postural responses during standing in healthy children and children with spastic diplegia. Neurosci Biobehav Rev. 1998 Jul;22(4):583-9. doi: 10.1016/s0149-7634(97)00048-1.
- Woollacott MH, Crenna P. Postural control in standing and walking in children with cerebral palsy. Chapter. In: Hadders-Algra M, Brogren Carlberg E, editors. Posture: a key issue in developmental disorders. London: Mac Keith Press; 2008.
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete
Elsődleges befejezés (Tényleges)
A tanulmány befejezése (Tényleges)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Becslés)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Becslés)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
Kulcsszavak
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- DCIC - 13 01
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a Posturális; Disszidál
-
Szeged UniversityBefejezveCOPD Postural Control IMTMagyarország
Klinikai vizsgálatok a nincs disztraktor kontrollcsoport
-
University of California, San DiegoNational Institute on Drug Abuse (NIDA)Még nincs toborzás
-
University of ArkansasBefejezve
-
University of Colorado, DenverBefejezveSzív-és érrendszeri betegségek | Cukorbetegség | Koraszülés | Túlsúly és elhízás | Preeclampsia | Terhességi cukorbetegség | Kicsi a terhességi korhoz a szüléskor | Terhességi hipertóniaEgyesült Államok
-
Dr. Marcia FinlaysonUniversity of Alberta; University of CalgaryBefejezve
-
VA Pittsburgh Healthcare SystemUniversity of PittsburghBefejezve
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institutes of Health (NIH)Befejezve
-
University of ArkansasVisszavontMeibomi mirigy diszfunkcióEgyesült Államok
-
Istanbul University - Cerrahpasa (IUC)Még nincs toborzásCerebrális bénulásPulyka
-
University of SharjahMég nincs toborzás
-
University of MichiganBefejezveNevelésEgyesült Államok