A Dapagliflozin hatása a cukorbetegség nélküli elhízott felnőttek súlycsökkenésére (DAPA-ANDO)

Háttér Az elhízás olyan betegség, amelyet általában úgy határoznak meg, hogy a testtömegindex (BMI) ≥ 30 kg/m2, 1 globális probléma, amely riasztó ütemben növekszik, és komoly veszélyt jelent az egyénekre, a közegészségügyre és a gazdaságra. Az Egészségügyi Világszervezet jelentése szerint a túlsúly és az elhízás gyakorisága megháromszorozódott 1975 óta: 1,6 milliárd túlsúlyos felnőtt és 650 millió elhízott felnőtt. Ománban a nem fertőző betegségek (NCD) jelentős terhet jelentenek az egészségügyi ellátórendszer számára, ahol 100 000 lakosonként 185,75 haláleset tulajdonítható nem fertőző betegségeknek.3 Az elhízás a legtöbb nem fertőző betegség független kockázati tényezője, ami növeli a betegségek megbetegedését és halálozását. Egy 2017-ben végzett országos felmérés szerint az elhízás és a túlsúly prevalenciája 30,7%, illetve 66,1% volt, a nőknél magasabb a prevalencia, mint a férfiaknál.4 A Look AHEAD vizsgálat feltárta, hogy a testtömeg 5-10%-os elvesztése önmagában diétával és testmozgással összefüggésbe hozható a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkenésével elhízott és túlsúlyos felnőtt betegeknél. Míg az egészséges életmód az elhízás kezelésének alappillére, egyre nagyobb az érdeklődés a fogyást támogató és az anyagcsere-szövődményeket megelőző gyógyszerek iránt.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) öt gyógyszeres terápiát hagyott jóvá az elhízás kezelésére, nevezetesen az orlisztátot, a fentermint/topiramátot, a lorcaserint, a naltrexont/bupropiont, a liraglutidot és a közelmúltban a saxendát,6 míg az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) három gyógyszeres terápiát támogatott. orlisztát, bupropion/naltrexon és liraglutid.7 Számos antidiabetikus gyógyszert engedélyeztek a fogyás érdekében még a cukorbetegek számára is. (hivatkozás) A nátrium-glükóz kotranszporter 2 gátlók (SGLT2i), köztük az empagliflozin, a dapagliflozin és a kanagliflozin a hipoglikémiás szerek olyan osztályai, amelyeket humán és állati modelleken is tanulmányoztak glikémiás és metabolikus hatásuk mérésére. Ezek a gyógyszerek csökkentik a plazma glükózszintjét a vese proximális tubulusában található nátrium-glükóz kotranszporter 2 gátlásával, ami a 2-es típusú diabetes mellitusban (T2DM) szenvedő betegek vizelettel történő fokozott glükózkiválasztásához és a plazma glükózszintjének csökkenéséhez vezet.8-11. Erről a hatásmechanizmusról megállapították, hogy csökkenti a hipoglikémia kockázatát, és további előnyökkel jár a fogyás, a vérnyomás, a szív- és érrendszeri (CVD) és a krónikus vesebetegség (CKD) kockázata. 8, 12, 13 A gyógyszerek a legfrissebb T2DM kezelési irányelvekben szerepelnek, és különösen akkor ajánlottak, ha a glükózszint csökkentése mellett a testtömeg csökkentésére is szükség van.14

Viselkedési súlykezelés A testsúlycsökkentés a viselkedés megváltoztatásával és az egészséges életmód fenntartásával az elhízás első vonalbeli és költséghatékony kezelése. Az Egyesült Államok Megelőző Szolgálat Munkacsoportja szerint minden 18 éves vagy annál idősebb felnőttet elhízás szempontjából és intenzív viselkedési beavatkozást kell végezni fogyás céljából15, havonta legalább egyszer, legalább három hónapon keresztül.16 A testtömeg-index (BMI) a súlyfelmérés kulcsmutatója; azonban a derékbőség elfogadható alternatíva lehet a központi elhízásban szenvedőknél, mivel a BMI nem feltétlenül veszi figyelembe a központi zsírosodás kardiovaszkuláris kockázatát.17 A viselkedésmódosítások klinikailag jelentős, 5%-os súlyvesztéshez, jobb glükóztoleranciához és egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők csökkenéséhez vezethetnek.15 Azt találták, hogy az alacsony kalóriatartalmú étrend, függetlenül a makrotápanyagok összetevőitől, sikeres fogyókúrával járt,18,19 tehát ez jelzi az alacsony kalóriatartalmú étrend betartásának fontosságát, mint a fogyás legfontosabb tényezőjét.

Ezen túlmenően a fizikai aktivitás növelése minden fogyási terv fontos eleme. Az ajánlások egészségügyi szervezettől függően változnak. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) napi 45-60 perc közepes intenzitású testmozgást javasol az elhízás megelőzése érdekében, és napi 60-90 percet a súlygyarapodás elkerülése érdekében. Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánszolgáltatási Minisztériuma heti 150-300 perc közepes intenzitású vagy 75-150 perc erőteljes tevékenységet javasol.21 Számos RCT kimutatta a viselkedési súlykontroll programok (Egyedzés diétával) kombinálásának hatékonyságát a jótékony fogyás érdekében.22,23 Egy 2006-os Cochrane-felülvizsgálat szerény súlycsökkenést mutatott ki pusztán testmozgással (95%-os konfidencia intervallumok -1,1 és -8,8 font [-0,5 és -4,0 kg] között), de a hatás szignifikánsan nagyobb volt, ha az edzést étrend-módosítással kombinálták (-7,5 és -8,8 font). 39,0 font [-3,4 - -17,7 kg]).23

Dapagliflozin A dapagliflozin egy rendkívül szelektív SGLT2i, amely blokkolja a glomerulusok által kiszűrt glükóz 80-90%-ának reabszorpcióját. Ez egy orális gyógyszer, három különböző dóziserősséggel; 2,5 mg, 5 mg, 10 mg naponta egyszer, a metforminnal kombinált képlet mellett; dapagliflozin/metformin, 2,5mg/1000mg, 5mg/500mg, 5mg/1000mg, 10mg/500mg és 10mg/1000mg. Számos RCT bizonyította hatékonyságát a T2DM-ben szenvedő betegek glikémiás szabályozásában, súlycsökkenésében és vérnyomásában, a szív- és érrendszeri és vesevédelem mellett. Egy randomizált placebo-kontroll vizsgálat (RCT), amelybe 534 T2DM-ben szenvedő, előző metformin kezelésben részesülő beteget vontak be, a napi 2,5 mg, 5 mg és 10 mg dapagliflozin hatékonyságát vizsgálta a placebóval szemben 24 héten át. A dapagliflozinnal kezelt betegeknél a HbA1c dózisfüggő csökkenése volt megfigyelhető, a maximális napi 10 mg-os adagot kapó betegeknél 0,84%-kal, míg a placebo-csoportban 0,3%-kal. tanulmányi időszak vége. Az átlagos HbA1c -0,30%-kal (95%-os CI -0,44 és -0,16 között) csökkent a placebo-csoportban, szemben a -0,67%-kal (-0,81 és -0,53 között, p=0). ·0002) a 2,5 mg dapagliflozin csoportban, -0,70% (-0,85 és -0,56, p<0,0001) az 5 mg dapagliflozin csoportban és -0,84% (-0 ·98-tól -0,70-ig, p<0·0001) a 10 mg dapagliflozin csoportban.25 A vizsgálat az éhomi lipidprofilokban sem mutatott ki látható változást, eltekintve a HDL-koleszterin nagyobb átlagos növekedésétől (1,8-4,4% vs 0,4%) és a trigliceridszintek csökkenésétől (-2,4% -6,2). % vs 2,1%) a placebóhoz képest.25 A dapagliflozin-kezelés nem volt jobb a placebónál a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentésében, de csökkentette a szívelégtelenség vagy a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás miatti kórházi kezelés kockázatát (kockázati arány: 0,83; 95 % CI, 0,73-0,95, P = 0,005).26 Olyan krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, akiknél a glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) becsült 25-75 ml/perc/1,73 m2 testfelület és/vagy a vizelet albumin/kreatinin aránya 200-5000), akik dapagliflozin 10-et kaptak. napi mg-nál szignifikánsan alacsonyabb kockázatot mutatott a becsült eGFR legalább 50%-os tartós csökkenésére, vagy a végstádiumú vesebetegségre, vagy a vese- vagy szív- és érrendszeri okok miatti halálozásra, mint a placebónál. A veseműködési zavar vagy a vese okozta halálozás kockázati aránya 0,56 (95% CI, 0,45-0,68; P<0,001) volt a dapagliflozinban a placebóhoz képest, és a kockázati arány 0,71 (95% CI, 0,55-0,92; P=0,009) szív- és érrendszeri okok miatti halál vagy szívelégtelenség miatti kórházi kezelés.27 Enyhe-közepes fokú krónikus vesebetegségben szenvedő, cukorbetegségben szenvedő betegeknél nem számoltak be az átlagos vesefunkció-mérések, köztük a szérum kreatinin-koncentráció változásáról.28 A dapagliflozin leggyakoribb mellékhatásai a húgyúti és a nemi szervek fertőzése voltak, 29 a fejfájás, a hátfájás és a hasmenés mellett.30 A 12 RCT közzétett adatainak elemzése 3152 olyan beteget vont be, akik 2,5 mg, 5 mg vagy 10 mg dapagliflozint kaptak monoterápiában vagy kiegészítő kezelésben, valamint 1393 placebóval kezelt beteget, és azt mutatta, hogy 3,6%-ban jelentettek fertőzést. , 5,7%, 4,3%, illetve 3,7%. A legtöbb fertőzést azonban kezelték, és reagáltak az antimikrobiális terápiára. A húgyúti fertőzés miatti kezelés megszakítása ritka volt: 8 (0,3%) dapagliflozinnal és 1 (0,1%) placebóval kezelt betegnél.30 A legtöbb vizsgálatot cukorbetegeknél végezték, akiknél fennáll a tünetmentes bakteriuria és pyelonephritis kockázata a húgyúti diszfunkcióval kombinálva, összehasonlítva a cukorbetegekkel összehasonlítva. Az a tény, hogy további vizsgálatokra van szükség hosszabb megfigyelési idővel annak igazolására, hogy a fertőzés összefügg a gyógyszerrel. és nem cukorbetegség állapota.31 Valójában azt találták, hogy a dapagliflozin súlyos mellékhatásai, beleértve a húgyúti és a nemi szervek gombás fertőzését, a T2DM-ben szenvedő betegeknél hasonló volt a placebóhoz.30

A dapagliflozin és az elhízás kezelése Az elhízás és a T2DM szorosan összefügg több közös patológiával, amellett, hogy a többszörös társbetegségek fokozott kockázatával jár.32 Az SGLT2i-vel megfigyelt súlycsökkenésről azt gondolják, hogy a folyadékvesztés, a sovány testtömeg csökkenése, majd ezt követően a megnövekedett vizelettel történő glükózkiválasztás miatti kalóriaveszteség. Azt találták, hogy a dapagliflozin javítja a zsírsejtek működését a gyulladásos markerek, a C-reaktív fehérje és az adiponektin szintjének csökkentésével a glikált hemoglobin és a testtömeg csökkentése mellett, azonban a bizonyítékok nem voltak meggyőzőek a kis mintaméret miatt.33 Az állatokon végzett kísérletek még mindig folyamatban vannak, hogy bizonyítékot nyújtsanak az SGLT2i-vel való fogyás tényleges mechanizmusára. Szerény bizonyítékok igazolják a dapagliflozin hatékonyságát a testtömeg klinikailag jelentős csökkenésében.34 Egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 182 T2DM-ben szenvedő beteg vett részt, akiket napi 10 mg dapagliflozinnal kezeltek placebóval szemben (metforminhoz hozzáadva) 102 héten keresztül, a HbA1c -0,3 kg-os, a testsúly -4,54 kg-os, a derékkörfogat -5,0 cm-es csökkenést mutatott. és a zsírtömeg -2,80 kg-mal a hipoglikémia arányának növekedése nélkül, a korábbi gyógyszernél a későbbi placebóhoz képest. Ezen túlmenően, a placebóhoz képest nem volt szignifikáns változás a kiindulási értékhez képest a csontsűrűségben vagy a csontforgalom markereiben. A legalább egy nemkívánatos esemény (főleg húgyúti és genitális fertőzések) előfordulásának gyakorisága hasonló volt; 71,4% a dapagliflozin és 69,2% a placebo csoportban a 102. héten. 35 Egy másik RCT összehasonlította a dapagliflozin és a placebó metabolikus hatását a nagy sűrűségű lipoproteinre (HDL-C) 16 hetes kezelés során, és 0,9%-kal csökkentette a HbA1c-t és 3,1 kg-mal a testsúlyt, ami főként a test víz- és soványtömeg-csökkenésének tulajdonítható. a HDL-koleszterin javulásának bizonyítéka nélkül.36 A 24 héten át tartó 5 mg/nap dapagliflozin kezelés a teljes testtömeg 2,9 kg-os (3,9%) csökkenését mutatta. Ezenkívül csökkent a szérum alanin-aminotranszferáz és γ-glutamil-transzpeptidáz szintje, és szignifikánsan csökkent a kontrollált attenuációs paraméter (CAP) - a májmerevség és a fibrózis mértéke, 314 ± 61-ről 290 ± 73 decibel dibutiril (dB)/m-re. (P = 0,0424), arra a következtetésre jutottak, hogy a dapagliflozin javíthatja a máj steatosist 2-es típusú cukorbetegségben és NAFLD-ben szenvedő betegeknél. Nem zárható ki azonban annak a lehetősége, hogy a testtömeg vagy a zsigeri zsírszövet dapagliflozin általi csökkenése a máj steatosisának vagy fibrózisának csökkenésével járhat. Egy kis, prospektív vizsgálatban 26 T2DM-ben szenvedő beteg vett részt, akik 5 mg/nap dapagliflozint kaptak 12 héten keresztül, 23,8%-os sovány testtömeg-csökkenést, de szerény, 2,5 kg-os súlycsökkenést. Egy randomizált kettős-vak placebo-kontroll vizsgálat kimutatta, hogy az empagliflozin-monoterápia 10 mg-os és 25 mg-os adagokban 76 hétig tartó ≥76 hétig jól tolerálható, és a glikált hemoglobin (HbA1c) és a testtömeg tartós csökkenéséhez vezetett a placebóhoz képest.37 Az SGLT2-i glükózfüggő hatásmechanizmusa alacsony hipoglikémia kockázatával jár, különösen, ha nem szulfonilureákkal vagy inzulinnal alkalmazzák.38 Számos tanulmányt végeztek az SGLT-2i hatékonyságának értékelésére és mérésére az elhízás kezelésében diabéteszes és nem cukorbeteg betegeknél, azonban a bizonyítékok nem meggyőzőek, és további magas színvonalú vizsgálatokra van szükség a beadott gyógyszer hosszú távú eredményeinek felmérésére. szájon át, napi egyszeri adagban, a súlyos nemkívánatos események várhatóan alacsony kockázatával.

A Muscat kormányzóság Alapellátási Igazgatósága 2016-ban hozta létre az elhízási klinikát az alapellátás egészségügyi központjaiban. Összesen 1934 túlsúlyos és 3628 elhízott beteg részesült súlykontroll ellátásban 2016 és 2019 között. Az elhízási klinika szolgáltatása elmaradt a befogadó források hiánya miatt, ideértve a gyógyszeres terápiát, a pszichoterápiát és a bariátriai sebészeti beavatkozási útvonalat.

Ezért úgy döntöttünk, hogy megragadjuk a lehetőséget, és felmérjük a gyógyszeres terápia és a mentorált, testre szabott egészséges életmód-program hatékonyságát az elhízás kezelésében. Ez a vizsgálat a dapagliflozin hatékonyságát és biztonságosságát fogja értékelni egy mentorált, testre szabott, egészséges életmóddal kapcsolatos programmal az elhízott fiatal felnőttek súlycsökkenésében, akiknél még nem diagnosztizáltak cukorbetegséget a poliklinikákon.

Problémanyilatkozat Az elhízás és a túlsúly folyamatosan növekszik Ománban, ami növeli a megbetegedések és a mortalitás kockázatát a krónikus betegségek pusztító szövődményei miatt. Az elhízott és túlsúlyos lakosság körülbelül 40%-a fiatal felnőttek közé tartozik, ami az elhízás megelőzését és ellenőrzését komoly közegészségügyi problémává teszi. A szakirodalom kimutatta, hogy az SGLT2i pozitív hatással van az elhízott, cukorbetegséggel nem diagnosztizált betegek súlycsökkenésére, azonban a bizonyítékok nem meggyőzőek, és magasabb minőségű vizsgálatok szükségesek ennek az állításnak a alátámasztásához. Tekintettel az elhízás és a T2DM közötti közös belső patológiás kapcsolatra, valamint az SGLT2i megvalósíthatóságára, érdemes megvizsgálni az SGLT2i (dapagliflozin) hatékonyságát elhízott, T2DM-vel nem diagnosztizált fiatal felnőttek testsúlykezelésében.

A Muscat kormányzóság Egészségügyi Alapellátási Igazgatósága 2017-ben elhízási klinikát hozott létre, ahol endokrinológusok nyújtottak szolgáltatásokat az alapellátási egészségügyi központokban azonosított elhízott betegek számára. A szolgáltatás azonban elmaradt a befogadó források hiánya miatt, beleértve a gyógyszeres terápiát és a strukturált életmódprogramot. A súlycsökkentési szolgáltatást ezt követően integrálták az alapellátásba, ahol a betegek kezelésének fő eszköze a tanácsadás.

Ezért úgy döntöttünk, hogy megragadjuk a lehetőséget, és felmérjük a mentorált, testre szabott egészséges életmód programmal kombinált orális farmakoterápia hatékonyságát az elhízás kezelésében. Ez a vizsgálat a dapagliflozin hatékonyságát és biztonságosságát értékeli elhízott fiatal felnőttek súlycsökkenésében, akiknél még nem diagnosztizáltak cukorbetegséget.

Mód:

Dizájnt tanulni:

Minden alanynak strukturált, ellenőrzött és személyre szabott programot írnak fel a 24 hetes bejáratási időszak elejétől, mielőtt a gyógyszeres terápiára véletlenszerűen besorolnák.

Azokat a betegeket, akik nem reagálnak a strukturált életmódprogramra (nem veszítenek 10%-ot testsúlyukból, vagy a BMI még mindig 30-35 felett van), véletlenszerűen besorolják a három kar bármelyikébe: placebo, metformin vagy dapagliflozin.

A randomizációt követően 48 hetes kettős vak, randomizált, párhuzamos csoportos, placebo-kontrollos vizsgálatot tervezünk. A kísérletben 18 és 40 év közötti, elhízott (nem cukorbeteg) fiatal felnőttek vesznek részt. Az első 32 hétben az alanyokat 1:1:1 arányban randomizálják, hogy 10 mg dapagliflozint vagy metformint vagy placebót kapjanak. A randomizációt az életkor és az anyagcsere paraméterek szerint rétegzik. Az alanyok legalább 30%-a Maszkat kormányzóság hasonló életmódú és táplálkozású területeiről származik. 32 hét elteltével a gyógyszereket leállítják, és a betegeket további 16 hétig követik a gyógyszeres terápia befejezése után, a "vizsgálaton kívüli gyógyszeres követési időszak" során, hogy értékeljék a hatás fennmaradását és a visszapattanás bármely jelét, valamint a kezelés utáni állapot monitorozását. biztonság – ez a szakasz a szabályozási ajánlásokhoz igazodik. Összességében a betegeket összesen 48 hétig követik a vizsgálati karokba való randomizálás után.

Próbabeállítás:

A kísérletet Muscat elsődleges egészségügyi központjainak elhízási klinikáin fogják lefolytatni. Ez a két központ a Muscat kormányzóság Egészségügyi Főigazgatósága (DGHS) égisze alatt működő egészségügyi intézményekben működik. A szakorvosi ellátást ezek a centrumok biztosítják az alapellátásból beutalt betegek számára, akik speciális előzetes kezelést igényelnek szabványos protokoll szerint. A résztvevők az elhízás klinikákon vesznek részt, ahol háziorvosok és endokrinológusok látják el az egészségügyi ellátást.

Próbabeavatkozások:

- Bejáratási időszak:

1. Viselkedési súlykontroll program:

   A fizikai aktivitás:

   Az alaplátogatás alkalmával a résztvevők az elhízási klinika háziorvosa/endokrinológusa által felírt fizikai aktivitási receptet kapnak, amely meghatározza a gyakorlatok típusát és gyakoriságát. A résztvevők egy strukturált fizikai aktivitási programba kerülnek beiratkozásra egy fitneszteremben, amely jól ismert a magas fitnesz-, egészségügyi és biztonsági szabványokról a vizsgálati időszak alatt - 24 (bejáratás) és 48 (randomizálás utáni) hétig. Szerződést írnak alá egy olyan edzőteremmel, amelynek több fiókja is van Muscat kormányzóságban, hogy a szabványok mellett biztosítsák a könnyű hozzáférést. A résztvevők nevének listáját a betegek elhelyezkedési preferenciáinak megfelelően egy előre meghatározott fiókhoz adjuk. Minden edzőteremnek ki kell jelölnie fitneszoktatókat, akik figyelemmel kísérik a résztvevők edzésmódját. A betegek és az oktatók betartásának biztosítása érdekében naplót kell alkalmazni, amelyben a betegeknek minden alkalommal be kell nyújtaniuk az ellátást az ellátónak, amikor meglátogatják a rendelőt. A napló információkat tartalmaz a dátumról, időpontról, az edzés típusáról, a gyakorlatok időtartamáról és az előrehaladásról. Abban az esetben, ha valamelyik résztvevő egynél több óráról lemaradt, az oktatónak emlékeztetőt kell kérnie, és át kell ütemezni a hiányzó foglalkozást. A gyakorlatok típusai közé tartozik az izomerősítés és az aerob gyakorlatok gépekkel. A résztvevőnek hetente 75-150 percet kell végeznie izomerősítésre és 150-300 percet kardio alapú gyakorlatokra, hogy elérje az Egészségügyi Világszervezet fizikai aktivitásra vonatkozó ajánlását, tehát hetente legalább 4 30 perces edzést kell végeznie. , célpont lehet.

   A táplálkozási tanácsadó klinikai táplálkozási szakértő részt vesz majd abban, hogy megfelelő táplálkozási és viselkedésmódosítási tanácsokat adjon minden vizsgálati résztvevőnek, és a későbbiekben is tartsa be az ütemtervet. A betegeket a kiinduláskor, 24 héttel, 48 héttel a kiindulási állapottól számítva látják majd. A táplálkozási szakértőket szakmai fejlődésük részeként képezték ki a motivációs interjúkészítési készségekre, így a diétás tanácsadás során motivációs és bátorítási ellátást biztosítanak. Az étrendi tervek főként a kalória csökkentésére összpontosítanak, nem pedig a makrotápanyagok meghatározott étrendi összetételére, hogy egyszerűbbé tegyék, anélkül, hogy túlterhelnék a betegeket, és biztosítanák a megfelelő betartást. A nőknél 1200-1500 kcal, a férfiaknál 1500-1800 kcal bevitellel legalább napi 500 kcal deficit érhető el. Bár a különböző, hasonló kalóriabevitelű diéták hasonló fogyást eredményezhetnek, a magasabb minőségű, tápanyagban gazdag élelmiszerekből (pl. zöldségek, gyümölcsök, teljes kiőrlésű gabonák) álló, rostban, vitaminokban és ásványi anyagokban gazdag étrend jobb eredményeket hoz. A dietetikusok követik az Amerikaiak 2015-2020 közötti időszakra vonatkozó étrendi irányelvei általános útmutatásait, amelyek megerősítik az egészségesebb élelmiszer- és italválasztás szükségességét azáltal, hogy minden élelmiszercsoportból táplálékban gazdag ételeket fogyasztanak, és korlátozzák a hozzáadott cukrok, telített zsírok és nátrium bevitelét. Ezenkívül az időszakos böjtöt beépítik az étrendbe.

   Viselkedésmódosítási tanácsadás A motivációs interjú lesz a fő technika a viselkedés megváltoztatására és az egészséges életmódhoz való ragaszkodásra, beleértve a fizikai aktivitást és az alacsony kalóriatartalmú étrendet. A technika a következőket tartalmazza: 1. Engedélykérés a viselkedésmódosítás megvitatásához, 2. Empátia kimutatása a beszélgetés során, 3. A motiváció és magabiztosság skála használata, 4. A kiválasztott pontszámokkal kapcsolatos kérdezősködés, 5. A változás útjában álló akadályok feltárása, 6. Az előnyök és hátrányok feltárása viselkedés változás. 7. Meghallgatni a változásról szóló beszédet, „ahol a páciens átveszi az ötleteket és módszereket” és megerősíti azt. A pszichológusok átfogó tanácsadást nyújtanak a kiinduláskor és a kiindulástól számított 12 héttel, a tervezett tanácsadáson kívül, amelyet dietetikusok adnak a tervezett nyomon követés során.

2. Farmakoterápia

Beteg toborzás:

A toborzás 6 hónapon keresztül történik az alapellátás egészségügyi központjaiban a vizsgálatot végzők által. A felvételi kritériumoknak megfelelő betegeket a projektfelelősök egy résztvevői tájékoztatóval látják el a vizsgálatról, az érdeklődést mutató betegek pedig beleegyező lapot kapnak, amely írásban igazolja a részvételt és a vizsgálati feltételek betartását. A résztvevőket 24 hetes (6 hónapos) időszakon belül bevonják, hogy összehasonlítható viselkedésmódosítási és egészséges életmód-programot biztosítsanak számukra az egészségügyi központjukban a randomizálás előtt, hogy biztosítsák a homogenitást és a betegek biztonságát, mivel az érdeklődésre számot tartó gyógyszert a címkén kívül használják. Minden résztvevő számára időpontot kapnak az elhízási klinikán való részvételre az alapintézkedések elvégzésére és a poliklinikákon való ellátásra. A toborzást havi rendszerességgel ellenőrizni fogják, és erőfeszítéseket tesznek a nyomon követési veszteségek csökkentésére. Azokat a résztvevőket, akik nem jelennek meg az időpontjukon, felkérik, hogy fontolják meg időpontjaik átütemezését.

Legfontosabb randomizációs kritériumok:

• A BMI 30-35 kg/m2-nek felel meg felnőtteknél a nemzetközi határértékek szerint (az elhízás diagnosztizálásához).
• A bejáratási eljárásoknak és a látogatási ütemtervnek való megfelelés (a szűrés és a randomizálás közötti időszakban), a vizsgáló megítélése szerint.

Randomizálás és kiosztás elrejtése A jogosult résztvevők toborzása után számítógépes számgenerátort használnak a vizsgálati ágak és betegek véletlenszerű azonosítására, életkor, nem és metabolikus paraméterek szerint rétegezve. A felosztás 1:1:1 arányban lenne a vizsgálócsoport minden egyes ága számára. Egy független egészségügyi szakember, „valószínűleg egy nővér”, aki nem tagja a vizsgálatot végző kutatócsoportnak, vezeti majd a véletlen besorolású csoportok elrejtését, akik szintén rejtve maradnak a vizsgálati karok elől. A karok A, B, C kódolásúak lesznek, és csak független ápolónők lesznek tisztában ezekről a kódokról, amelyeket elektronikusan tárolnak és regisztrálnak.

Biztosítsa a beteg biztonságát:

Bármely vizsgálatban résztvevőnél olyan mellékhatások jelentkeznek, amelyek miatt a klinikus biztosan tudja, milyen gyógyszert kapott, a kód kulcsával rendelkező gyógyszerészt meg lehet kérni, hogy fedje fel az adott betegnek adott gyógyszert és a kezelést. Az orvos e tudás birtokában tudja kezelni a beteget. Ha több betegnél jelentkeznek mellékhatások, és a kód azt mutatja, hogy ugyanabba a kezelési ágba tartoznak, akkor döntés hozható az adott kar felfüggesztéséről vagy a vizsgálat leállításáról (a vizsgálat súlyosságától vagy a vizsgálat folytatásának kockázatától függően). beépül a dolgozószobába.

Minta nagysága:

A csoportok közötti 5 kg-os testtömeg-különbség kimutatása a kiindulási értékhez képest 3 hónapon keresztül, ez 80%-os hatványon, 5%-os szignifikanciaszint mellett és 0,700 grammos standardizált különbséggel (azaz a szórás 0,394-e) lenne kimutatható. kimutatható), a minimálisan szükséges mintanagyság 300 (75 mindkét karon). 20%-os lemorzsolódási arány és 70%-os felvételi arány mellett a szükséges mintanagyság 500 (125 mindkét ágon). Azonban a címkén kívüli gyógyszer használatához kapcsolódó betegbiztonsági probléma miatt ebben a vizsgálatban 150-es mintát használunk.

Statisztikai elemzés A BMI alapvonali és beavatkozás utáni értékei közötti különbséget minden egyes vizsgálati csoportban, valamint a beavatkozás utáni értékek összehasonlítását az egyes vizsgálati csoportok között kiszámítjuk. Általában kétoldali konfidencia intervallumokkal (CI-k) adják meg 95%-os konfidenciaszinttel. A felsőbbrendűség akkor érvényesül, ha a kétoldali p-érték 5%-nál kisebb, és a kezelési becslés a dapagliflozin karokat részesíti előnyben. Ha a felső határ 0 alatt van, akkor a dapagliflozin jobb a placebóval szemben.

• Az eredmények elemzése A teljes elemzési készletet (FAS) használják a hatékonysági végpontok elemzéséhez. A biztonsági végpontokhoz a biztonsági elemzési készletet (SAS) kell használni.

FAS: magában foglalja az összes randomizált alanyt, akik legalább egy adag vizsgálati terméket kaptak, és rendelkeznek bármilyen randomizálás utáni adattal. Az FAS statisztikai értékelése a kezelési szándék (ITT) elvét követi majd, és az alanyok "véletlenszerűen" járulnak hozzá az értékeléshez.

SAS: magában foglalja az összes olyan alanyt, akik legalább egy adag próbaterméknek vannak kitéve. Az SAS-ben részt vevő alanyok „a kezelt módon” járulnak hozzá az értékeléshez.

Mielőtt az adatokat statisztikai elemzés céljából zárolják, az összes adatot vakon felülvizsgálják. Bármilyen döntés egy alany vagy egyetlen megfigyelés kizárására a statisztikai elemzésből, a vezető kutató és a társkutatók közös felelőssége. Az adatok elemzésből való kizárását korlátozóan alkalmazzák, és általában semmilyen adatot nem szabad kizárni az FAS-ból. A kizárandó alanyokat, megfigyeléseket és a kizárás indokait az adatbázis zárolása előtt a felelősöknek dokumentálniuk és alá kell írniuk. Az elemzési sorozatokból kizárt alanyokat és megfigyeléseket, és ennek okát a klinikai vizsgálati jelentés ismerteti

1. Hiányzó értékek kezelése A fő elemzésben hiányzó adatokat a következő többszörös imputációs (MI) módszerrel kezeljük. A mintakeverék-modell megközelítést alkalmazzák, ahol a kivont alanyokról vagy a kezelést utóellenőrzés nélkül abbahagyott alanyokról feltételezik, hogy úgy reagálnak, mintha placebóval kezelték volna a teljes vizsgálat során. A teljes adatkészlet több másolata (100 másolat) jön létre a hiányzó értékek beszámításával a placebocsoport becsült paraméterei alapján.