Trapianto di cellule staminali allogeniche da sangue periferico utilizzando regimi di globulina non antitimocitaria in pazienti con grave anemia aplastica

La distinzione tra malattia acquisita ed ereditaria può presentare una sfida clinica, ma oltre l'80% dei casi è acquisita.

La terapia per l'anemia aplastica può consistere solo in cure di supporto, terapia immunosoppressiva o trapianto di cellule ematopoietiche. L'anemia aplastica grave e molto grave ha un alto tasso di mortalità con la sola terapia di supporto.

Il British Committee for Standards in Hematology raccomanda di trattare l'infezione o il sanguinamento incontrollato prima di somministrare la terapia immunosoppressiva, anche nei pazienti in attesa di trapianto di cellule ematopoietiche. L'Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica raccomanda il trapianto di cellule emopoietiche da un donatore di pari livello per l'anemia aplastica grave e, se un donatore compatibile non è disponibile, le opzioni includono la terapia immunosoppressiva o il trapianto di cellule emopoietiche da donatore non consanguineo.

Il trapianto di cellule ematopoietiche donatore di antigene leucocitario umano (HLA) abbinato è il trattamento di scelta per un giovane paziente con anemia aplastica grave o molto grave, essendo generalmente accettato per i pazienti di età inferiore ai 40 anni.

Gli ultimi anni hanno visto aumentare l'uso di cellule ematopoietiche diverse dal midollo osseo (BM). Queste fonti di innesto alternative includono le cellule progenitrici del sangue periferico e il midollo osseo (G-BM) del fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF). Diversi gruppi hanno dimostrato che il trapianto di cellule progenitrici del sangue periferico ha un più rapido attecchimento di neutrofili e piastrine rispetto al BM in pazienti con neoplasie ematologiche ; tuttavia, la maggior parte degli studi sugli adulti riporta anche un aumento della GVHD cronica (cGVHD). Alcuni studi sugli adulti descrivono una migliore sopravvivenza con cellule progenitrici del sangue periferico nei riceventi adulti, sebbene la sopravvivenza generalmente non fosse diversa in quelli con malattia a rischio standard.

La ciclofosfamide (Cy)/globulina anti-timocita (ATG) è considerata il regime di condizionamento standard per i pazienti con grave anemia aplastica sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche da un fratello donatore compatibile HLA, L'introduzione di un regime di condizionamento a intensità ridotta basato sulla fludarabina (F-araA) ha esteso la disponibilità del trapianto di cellule emopoietiche a pazienti anziani, fortemente trasfusi e con trattamento ritardato dal momento della diagnosi con donatori HLA compatibili/non correlati.

È stato dimostrato che l'aggiunta di F-araA al regime di condizionamento fornisce ulteriore immunosoppressione per l'attecchimento senza aumentare la tossicità nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche .

Inoltre, il condizionamento con F-araA e Cy è associato a una migliore sopravvivenza a lungo termine rispetto a una coorte storica che riceve il regime Cy/ATG in pazienti con grave anemia aplastica sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche.

Un'adeguata immunosoppressione post-trapianto è importante non solo per la prevenzione della GVHD, ma anche per garantire un'adeguata soppressione del sistema immunitario dell'ospite e la prevenzione del rigetto del trapianto. La somministrazione di CsA da sola o con o senza metotrexato o steroidi di breve durata deve essere considerata l'immunosoppressione post-trapianto standard. Oltre alla possibilità di utilizzo di altri agenti immunosoppressori, compreso l'uso di micofenolato mofetile, in particolare nei pazienti con insufficienza renale.