Tumori del retto a risposta patologica completa (CORSiCA)

Prospetto. Lo Studio COMPlete pathologic ReSponse rectal Cancers EYSAC.1 (CORSiCA) proposto dal Dott. Lorenzon sarà condotto presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma in collaborazione con la Società Europea di Surgical Oncology (ESSO) - Young Alumni Club, e si concentrerà su pazienti con carcinoma del retto sottoposti a trattamento neo-adiuvante seguito da resezione chirurgica e con diagnosi patologica finale di assenza di cellule tumorali vitali residue all'interno del campione di parete rettale (risposta patologica completa, pCR - ypT0).

Sfondo. Con circa 135.000 nuovi casi europei ogni anno, il cancro del retto è un importante problema europeo che rappresenta anche un campo di importanti indagini. Infatti, negli ultimi 3 decenni sono stati compiuti importanti progressi nella gestione clinico/chirurgica di questi pazienti: i più significativi sono stati l'introduzione dell'escissione totale del mesoretto (TME) e l'uso di trattamenti radioterapici neo-adiuvanti (chemio) (neoCHT -RT) che ha cambiato radicalmente lo stato dell'arte e l'approccio multimodale a questa malattia. Attualmente, le ultime linee guida internazionali raccomandano di eseguire una neoCHT-RT nei tumori del retto localmente avanzati, non metastatici, stadiati clinicamente come ≥T3 qualsiasi N, qualsiasi T N+ o se il margine di resezione circonferenziale (CRM) è inferiore a 1 mm, poiché questo approccio si traduce in un minor numero di recidive locali, ridimensionamento e stadiazione del tumore. In linea con tutti i miglioramenti finora realizzati, l'effetto finale di neoCHT-RT è il raggiungimento di una risposta completa, che può essere definita clinica (assenza di residuo tumorale primario clinicamente rilevabile, cT0) o patologica. ypT0 si verifica in circa il 20% dei pazienti sottoposti a neoCHT-RT. Da notare che le modalità di trattamento neoadiuvante includono una radioterapia di breve durata (breve RT) seguita da intervento chirurgico immediato o una chemio-radioterapia di lungo corso (CHT-RT) seguita da intervento chirurgico ritardato dopo un intervallo di almeno 4 settimane. La letteratura sui risponditori completi è piuttosto recente e ha iniziato ad emergere solo negli ultimi 15 anni. Sebbene finora siano stati pubblicati pochissimi grandi studi retrospettivi o revisioni sistematiche/meta-analisi, i risultati sono ancora in una fase iniziale, soprattutto perché non ci sono marcatori robusti predittivi di pCR (molecolari, clinici o radiologici), un certo numero di approcci chirurgici sono stati presi in considerazione (dalle escissioni locali alla resezione addominoperianale) e non vi è consenso riguardo al trattamento adiuvante dopo resezione chirurgica. Tuttavia, la gestione della risposta a seguito di neoCHT-RT è la sfida dei nostri tempi. Un problema chiave in relazione alla pCR è la presenza di cellule cancerose residue all'interno dei linfonodi raccolti nel campione chirurgico (ypT0N+). Questi pazienti rappresentano il 6,7-17,4% di ypT0 e raramente vengono analizzati. Tuttavia, la letteratura finora pubblicata ha documentato che una positività linfonodale clinica prima della neoCHT-RT è stata correlata a metastasi linfonodali. Una previsione accurata dello stato linfonodale, tuttavia, sarebbe cruciale per adattare le scelte chirurgiche. Sono stati studiati numerosi percorsi, tra cui le riparazioni del DNA, l'apoptosi e la segnalazione della crescita. Pochi studi hanno studiato le mutazioni di KRAS e p53, le espressioni di microRNA, EGFR e VEGF in relazione alla risposta, ma nonostante l'intensa attività di ricerca, i risultati sono piuttosto scarsi. I risultati più promettenti sono venuti da studi che utilizzano la tecnologia dei microarray, tuttavia, questi studi sono stati condotti su un numero relativamente piccolo di pazienti e non sempre con uno scopo comparativo. Da notare, un segno distintivo nel campo del profilo molecolare del cancro del colon-retto (CRC) è il consenso condotto che ha identificato 4 sottotipi molecolari del cancro (CMS) con caratteristiche molecolari distinte, classificati come: MSI Immune, Canonical, Metabolic e Mesenchymal. Sembra importante sottolineare che, poiché questa classificazione è stata appena introdotta, nessuno ha indagato i pazienti ypT0N0/N+ in relazione ai sottogruppi CMS. L'approccio chirurgico standard per il cancro del retto dopo neoCHT-RT include la resezione anteriore bassa o la resezione addominoperinale (se è coinvolto lo sfintere) con TME e un prelievo di almeno 12 linfonodi. Attualmente, un'escissione locale a tutto spessore (LE) può essere proposta in casi altamente selezionati, se i pazienti rifiutano la creazione di una stomia permanente, se ci sono gravi comorbilità (pazienti non idonei per interventi chirurgici maggiori) dopo una valutazione del rischio di recidive utilizzando criteri convalidati tra cui nomogrammi. Come previsto, i pazienti ypT0 sono stati segnalati con esiti favorevoli, tuttavia, alcuni problemi devono ancora essere delineati; tuttavia, le sopravvivenze non sono state analizzate in base allo stato ypT0-N. Inoltre, è stato riportato che pCR non ha mostrato benefici aggiuntivi dalla chemioterapia adiuvante con l'endpoint di sopravvivenza, ma ypT0N0/N+ non sono stati stratificati.

Investigazioni preliminari. Il dottor Lorenzon è il PI di uno studio preliminare condotto per conto della Società Italiana di Chirurgia Oncologica (SICO), Young Board (YSICO) focalizzato sui pazienti ypT0 (Eur J Surg Oncol 2017;43:1472-1480). Lo studio ha raccolto i dati dei pazienti ypT0 trattati presso 13 centri (19 italiani e 2 spagnoli) negli ultimi 10 anni indipendentemente dalla neoCHT-RT eseguita, dal tipo di approccio chirurgico o dallo stato linfonodale. Ogni centro ha partecipato con un investigatore Y-SICO (membro junior) per la raccolta dei dati e un membro supervisore senior per il tutoraggio e la convalida dei dati di qualità. Il dottor Lorenzon ha analizzato i dati di 260 pazienti ypT0 (l'8,7% era ypT0N+). In linea con le preoccupazioni della letteratura, la maggior parte dei pazienti non ha eseguito la chemioterapia adiuvante dopo l'intervento chirurgico. Ad un follow-up medio di 47,6 mesi, 22 dei pazienti hanno presentato recidive, il 91% delle quali localizzate in sede distante, principalmente a livello del fegato. Infine, i risultati delle analisi uni/multivariate hanno documentato che una positività linfonodale era una variabile indipendente correlata alla sopravvivenza. Sebbene molto promettenti, questi risultati dovrebbero essere ulteriormente convalidati da un'analisi più ampia e potente.

Studio razionale e ipotesi. Finora, la letteratura su ypT0 è incoraggiante ma manca di prove. Ciò premesso e sulla base: A) delle criticità evidenziate; B) La mancanza di caratteristiche validate in particolare per quanto riguarda il sottogruppo ypT0N+ e C) L'indagine preliminare e l'impatto che ypN+ ha avuto sulla sopravvivenza, il razionale di questo studio è quello di indagare un gran numero di pazienti ypT0 in relazione allo stato linfonodale, in per definire le loro caratteristiche cliniche, radiologiche e molecolari e per convalidare ulteriormente i risultati di sopravvivenza. Le due ipotesi principali da testare sono se possiamo distinguere ypT0N0 vs ypT0N+ e se la positività linfonodale è confermata come fattore prognostico indipendente. Inoltre, delineeremo il modello delle recidive e valuteremo i benefici e la compliance che questi 2 gruppi hanno con il trattamento chemioterapico adiuvante. I risultati di questo studio avrebbero un impatto drammatico sulle scelte chirurgiche e oncologiche per i soccorritori.

Obiettivo specifico 1. Creare un ampio database di pazienti ypT0 provenienti da più istituzioni mediante il coinvolgimento di giovani ricercatori (obiettivo a breve termine) Obiettivo specifico 2. Confrontare i pazienti ypT0N0 vs ypT0N+ rispetto alle loro caratteristiche cliniche e molecolari (obiettivo a medio termine) Obiettivo specifico 3. Definire il modello e la tempistica delle ricadute e condurre un'analisi multivariata delle sopravvivenze che includerebbe lo stato N e l'uso del trattamento adiuvante (obiettivo a lungo termine) Metodologia. Il progetto CORSiCA è uno studio osservazionale multicentrico, multidisciplinare che avrà una linea di ricerca retrospettiva e prospettica. L'indagine retrospettiva raccoglierà dati clinici, patologici e radiologici di pazienti >18 anni con diagnosi definitiva di ypT0 nel campione chirurgico trattato negli ultimi 5 anni, indipendentemente dalla neoCHT-RT eseguita (lungo corso CHT-RT, breve corso RT ), tipo di resezione chirurgica (LE o TME) o stato linfonodale. La linea di ricerca prospettica sarà condotta con gli stessi criteri di inclusione per 6 mesi più 2 anni di follow-up. I pazienti saranno esclusi se presentano metastasi alla diagnosi (Stadio clinico IV), se trattati esclusivamente con chemioterapia neo-adiuvante o se presentano mortalità perioperatoria.

Creazione di database (Obiettivo 1 a breve termine). I dati clinici saranno acquisiti utilizzando un Database (DB). I dati dei pazienti verranno caricati in forma anonima nel DB con un numero progressivo. I partecipanti saranno all'oscuro dell'iscrizione agli altri centri e verrà fornita esclusivamente al PI la password per l'analisi dei dati generali. Sarà progettato un case report form (eCRF) aderente agli standard di qualità nella ricerca chirurgica e in accordo con la dichiarazione STROBE per la raccolta, l'interpretazione e la divulgazione dei risultati. Il CRF raccoglierà dati demografici (età, sesso), caratteristiche tumorali (distanza dal margine anale, presenza di stenosi, diametro), modalità di stadiazione dell'imaging e valutazione prima e dopo neoCHT-RT (TC, MRI e PET), schema neoadiuvante e radioterapia dose, settimane di intervallo dall'intervento, procedure chirurgiche, esito peri-operatorio (creazione dello stoma, co-morbilità di Clavien, degenza ospedaliera), dati patologici (integrità mesorettale, prelievo linfonodale, numero di linfonodi positivi, stato R, stadio N patologico) e infine risultati a lungo termine; anche i dati DICOM MRI e PET saranno caricati per le ulteriori analisi radiologiche. Inoltre, verrà segnalata la disponibilità di una biopsia pre-neoCHT-RT. I risultati in questa fase includeranno: progettazione del DB, registrazione dello studio, reclutamento dei centri e approvazione del comitato etico insieme all'inizio dei controlli di qualità. Milestone: raggiungimento dei 5 anni di arruolamento retrospettivo dei pazienti.

Confronto sottogruppi ypT0N0 vs ypT0N+ (Obiettivo 2 a medio termine). I pazienti che presentano positività linfonodale sui campioni di TME saranno confrontati con i pazienti linfonodali negativi a fini statistici. Il confronto mirerà a definire le caratteristiche cliniche, radiologiche e molecolari.

Statistiche. I pazienti ypT0N+ saranno confrontati con i pazienti ypT0N0 a fini statistici utilizzando il metodo di corrispondenza del punteggio di propensione (PSM) e le seguenti covariate: età, distanza dal bordo anale, stadio clinico, approccio neoadiuvante. Le variabili continue saranno analizzate utilizzando medie e deviazioni standard, mentre le variabili categoriali saranno analizzate utilizzando frequenze e percentuali. I gruppi saranno confrontati utilizzando il test T e il test Chi-quadrato. Tutti i test saranno eseguiti a due code e un p value <0.05 sarà considerato statisticamente significativo. Verrà eseguita una regressione logistica multivariata con l'end-point di positività linfonodale (variabile dipendente) indagando le seguenti variabili putative indipendenti: distanza dal margine anale, diametro del tumore, stadio clinico pre-trattamento (cT, cN, CRM), re- valutazione della stadiazione (radiologica maggiore vs parziale/assenza di risposta), schema neo-adiuvante (TC-RT a lungo corso vs RT a breve termine). Sebbene non vengano fissati limiti di arruolamento per la registrazione del DB, abbiamo stimato la potenza per 1000 pazienti caricati, sulla base delle differenze documentate nell'istruttoria, dato un errore alfa di 0,05. Il calcolo calcolato per un test T a due code (gruppi indipendenti) con una dimensione dell'effetto di 0,3 ha stimato una potenza 1-beta di 0,811; d'altra parte, entrambi i calcoli calcolati per un test Chi-quadro a due code con una dimensione dell'effetto 0,01 e le curve di Kaplan Meier, hanno stimato una potenza 1-beta>0,9. Le analisi statistiche saranno ottenute utilizzando il software SPSS e un bio-statistico sarà arruolato per l'analisi dei dati.

ypT0 vs ypT0N+ Analisi molecolare. Il profilo di espressione genica (GEP) mediante analisi di microarray sarà eseguito utilizzando la piattaforma NanoString nCounter. Le analisi saranno condotte utilizzando il pannello nCounter® PanCancer Progression Panel che può esaminare 776 geni su una varietà di tipi di campioni, comprese le sezioni tumorali fissate in formalina e incluse in paraffina (FFPE). La GEP molecolare sarà eseguita su biopsie endoscopiche tumorali FFPE ottenute prima dell'inizio del trattamento neo-adiuvante di pazienti ypN+ confrontate mediante PSM con quelle ottenute prima della neoCHT-RT di pazienti ypN0; le analisi saranno condotte da un patologo. Le biopsie FFPE saranno trasportate dai centri al PI HI secondo le raccomandazioni standard.

Potenza GEP e statistiche. Dati 776 geni del pannello di progressione, con 0,2 numero accettabile di falsi positivi, una differenza di piega desiderata di 1,8, una potenza desiderata di 0,9 e una deviazione standard di 0,7, l'indagine dovrebbe essere condotta su due gruppi di 35 pazienti. La correlazione tra le espressioni geniche e le caratteristiche cliniche e patologiche dei pazienti sarà valutata con il coefficiente di correlazione di Spearman anche in relazione alla classificazione CMS.

I risultati di questa fase includeranno: analisi cliniche, radiologiche e molecolari insieme alla convalida dei dati di qualità. Milestones: conclusione dei 6 mesi di iscrizione prospettica e pubblicazione dei risultati intermedi.

Outcome oncologico (obiettivo a lungo termine 3). I pazienti ypT0N0 e i pazienti ypT0N+ saranno confrontati con gli endpoint di sopravvivenza globale (OS, qualsiasi causa di morte), sopravvivenza libera da malattia (DFS, prima recidiva dopo resezione chirurgica) e sopravvivenza specifica per malattia (DSS, morte correlata al cancro colorettale) a 2 anni di follow up, utilizzando il metodo Kaplan Meier; Il modello di regressione di Cox esaminerà l'impatto che diverse variabili (tra cui la positività linfonodale e il trattamento adiuvante) hanno sulla sopravvivenza. Valuteremo anche la qualità della vita dei pazienti ypT0 utilizzando questionari validati. Le analisi dei dati saranno condotte con un radioterapista e un oncologo. I risultati di questa fase includeranno: sopravvivenza e analisi della qualità della vita. Milestone: analisi finali e pubblicazione dei risultati a lungo termine.