Cannule nasali ad alto flusso nei bambini (HFNC)

L'endpoint primario dello studio è la variazione del prodotto del tempo di pressione esofagea (PTPes) attraverso le prove di HFNC a diverse velocità di flusso (2 e 3 l/kg/min) e CPAP per casco.

Progettazione dello studio

Studio prospettico crossover fisiologico che confronta tre prove di studio (20 minuti) fornite in ordine casuale generato dal computer:

1- HFNC portata 2l/Kg; 2- HFNC portata 3l/Kg; 3- Casco CPAP (flusso di gas fresco 35 l/min, CPAP 6 cmH2O)

Sono imposti quattro periodi di lavaggio di 20 minuti tra le prove per evitare l'effetto di trascinamento di un trattamento su quello successivo.

Calcolo della dimensione del campione e analisi statistica

La dimensione del campione è stata stabilita per rilevare una differenza di almeno il 30% nell'endpoint primario, ovvero il PTP esofageo, con un errore di tipo 1 di 0,05 e una potenza desiderata del 90% tra le prove HFNC rispetto al valore basale sulla maschera di ossigeno ( Valore medio PTPes 250 ± 65 cmH2O/s con maschera ad ossigeno vs PTPes 173 ± 62 cmH2O/s con HFNC).

I dati di distribuzione sono stati determinati utilizzando l'analisi di Kolmogorov-Smirnov. Le variabili distribuite normalmente sono espresse come media (SD) mentre la mediana e l'intervallo interquartile sono utilizzati per riportare le variabili distribuite non normalmente. Le differenze tra le variabili attraverso diversi trattamenti sono testate mediante ANOVA unidirezionale per misure ripetute con confronto Bonferroni post hoc. La significatività è stata assunta come p <.05.

Raccolta dati demografici e monitoraggio dei pazienti

Al momento dell'arruolamento vengono raccolte le seguenti variabili: sesso, età, peso, PRISM III, eziologia dell'AHRF, comorbilità, ore prima dello studio, PICU e esito ospedaliero. Tutti i pazienti vengono monitorati come segue: tcPO2, tcpCO2, SpO2 ed ECG continuamente; pressione arteriosa ogni 15 min; Punteggio COMFORT.

Protocollo sperimentale.

I pazienti sono tenuti in posizione semisdraiata. La sedazione, se necessaria, viene fornita secondo il protocollo PICU (dexmedetomidina 0,5-0,7 mcg/Kg/ora) per mantenere un punteggio di COMFORT compreso tra 17 e 26. Il medico curante ha valutato il fallimento o il successo del trattamento durante il periodo di stabilizzazione e un consulente senior PICU non coinvolto nello studio era sempre presente per il monitoraggio e il trattamento di potenziali eventi avversi.

Frazione di ossigeno inspirato (FiO2). La FiO2 è impostata per ottenere una saturazione periferica di ossigeno > 94% e poi mantenuta costante durante tutto lo studio per ogni dispositivo.

Cannula nasale ad alto flusso. In tutti i pazienti, l'HFNC viene erogato attraverso specifiche cannule nasali pediatriche. La FiO2 viene scelta dal medico curante per raggiungere una saturazione periferica del 90-96% durante la respirazione con maschera facciale di ossigeno e mantenuta costante durante tutte le fasi. La FiO2 impostata durante ogni fase viene misurata utilizzando un sistema dedicato collegato a cannule nasali.

Casco CPAP. Casco CPAP viene erogato da un circuito ad alto flusso di gas fresco con casco. Il casco pediatrico è realizzato in cloruro di polivinile trasparente privo di lattice ed è fissato a un morbido collare che aderisce al collo del neonato. Una porta del casco è collegata alla fonte di gas e l'altra a una valvola CPAP subacquea. I sistemi di sicurezza sono due: un dispositivo di monitoraggio della pressione con valvola di sicurezza contro le sovrapressioni e una valvola antiasfissia. È stato utilizzato un flusso elevato di gas fresco (0,35 L/minuto) per evitare la respirazione di CO2.

Monitoraggio della pressione esofagea Un sondino nasogastrico dotato di palloncino esofageo viene fatto avanzare attraverso il naso per raggiungere lo stomaco e gonfiato con 1 ml di aria.

La posizione intragastrica è confermata dalle deviazioni della pressione positiva durante l'inspirazione spontanea. Il catetere viene quindi ritirato nell'esofago, come indicato dalla comparsa di artefatti cardiaci e oscillazioni negative dei tracciati di pressione durante l'inspirazione, e fissato. Le forme d'onda della pressione esofagea sono state registrate per 5 minuti alla fine di ogni fase di studio e prima di iniziare quella successiva da un sistema di acquisizione dati dedicato.

Randomizzazione. La randomizzazione nascosta viene condotta centralmente attraverso un programma di randomizzazione a blocchi generato dal computer. Un servizio di chiamata telefonica è disponibile h 24/7 per l'assegnazione dei pazienti al gruppo di appartenenza. Il medico curante non è coinvolto nello studio. Il trattamento medico per i neonati con bronchiolite acuta rimane invariato ai fini dello studio come da protocollo ospedaliero standard.

Criteri di interruzione del protocollo. Il protocollo sperimentale verrà interrotto in caso di fallimento del trattamento e il paziente verrà gestito secondo il giudizio del medico curante (includendo quindi un approccio con ventilazione di supporto a pressione non invasiva come passaggio intermedio prima dell'intubazione endotracheale). I criteri per l'intubazione endotracheale includono: a-mancato mantenimento di paO2>60 mmHg con FiO2<0,6; b-segni clinici di esaurimento; c- necessità di proteggere le vie aeree e/o gestire abbondanti secrezioni tracheali; compromissione d-emodinamica.