Aggiornamento nella diagnosi di laboratorio VWD

La malattia di von Willebrand (VWD) è la più comune malattia emorragica ereditaria causata da difetti di quantità, struttura o funzione del fattore di von Willebrand (VWF) (1). La prevalenza stimata negli studi sulla popolazione varia dallo 0,6% all'1,3%(2). La VWD è classificata in tipo 1 con deficit parziale di VWF, tipo 2 con difetti qualitativi di VWF e tipo 3 con deficit completo di VWF (3) (4) . In pratica, le distinzioni tra alcuni tipi di VWD non sono facili, possono sorgere difficoltà perché i fenotipi dei pazienti possono variare nel tempo, le mutazioni del VWF possono avere effetti complessi sul fenotipo, alcuni test di laboratorio sono intrinsecamente imprecisi e il confine tra fenotipi normali e anormali può non essere nettamente definito(3) .Inoltre, una diagnosi accurata è difficile a causa della variabilità della malattia, dell'espressione clinica e delle difficoltà di standardizzare il pannello dei test diagnostici(4) (5).I test di primo livello sono l'antigene VWF (VWF: Ag), legame piastrinico del VWF (attività) e attività del fattore VIII (FVIII:C), mentre i test di secondo livello includono il legame del collagene del VWF (VWF:CB), la capacità di legame del FVIII (VWF:FVIIIB) e l'aggregometria piastrinica indotta da ristocetina (RIPA ) e l'analisi multimerica(6). L'ultima classificazione ufficiale della VWD fa riferimento al profilo multimerico del VWF come parte integrante del processo diagnostico (5, 7, 8). Pérez-Rodríguez et al., ei suoi colleghi hanno classificato il ruolo dell'analisi multimerica in tre diverse categorie: 1) Grande importanza; l'analisi multimerica era necessaria per stabilire una diagnosi chiara; 2) Concordante; una volta stabilita una diagnosi chiara con altri esami, l'analisi multimerica concordava con tale diagnosi; 3) Non informativo: l'analisi multimerica non ha fornito informazioni per la diagnosi(8). I risultati del multimero nel 54,6% dei pazienti di Pérez-Rodríguez A et al., hanno mostrato un grande significato nella diagnosi. Il ruolo dell'analisi genetica del VWF è complicato; Non è indicato di routine, ma potrebbe essere obbligatorio in alcune circostanze, ad esempio quando i risultati del test influirebbero sulla scelta del trattamento del paziente e non sono disponibili i test fenotipici adeguati come nella VWD di tipo 2N e 2B (9). Tuttavia, ci sono diversi motivi per eseguire analisi molecolari in pazienti fenotipicamente ben caratterizzati, ad es. confermare la diagnosi fenotipica del paziente(9) , aiutare nell'identificazione del meccanismo patologico alla base di alcuni difetti o può guidare nella scelta del trattamento e nella consulenza in materia di ereditarietà(5). Esempi di consulenza sull'eredità sono: la diagnosi prenatale di tipo 3 o di tipo 1 grave(9) e l'identificazione dello stato di portatore tra i membri della famiglia che può essere facilmente riconosciuto una volta identificata la/e mutazione/i del probando (10). Le mutazioni identificate nella VWD di tipo 3 sono spesso chiaramente mutazioni che causano malattie (senza senso, frame-shift e grandi delezioni), mentre nella VWD di tipo 1, le mutazioni missenso sono spesso identificate e possono essere considerate solo mutazioni candidate a causa della mancanza di prove certe di il loro effetto causale. L'approccio di indagine sulle mutazioni geniche che causano i tipi 1 e 3 è simile ed è sofisticato in quanto non esiste un'area particolare in cui vengono identificate le mutazioni, a differenza della VWD di tipo 2, che richiede solo la valutazione degli esoni che codificano i domini funzionali specifici ) e la grande maggioranza delle mutazioni si trova nell'esone 28. Questa strategia può essere applicata a tutti i VWD di tipo 2 (2A, 2B, 2M e 2N) (tabella 1)(11).

Tipo di VWD 2A(IIA) 2A(IIE) 2A*(IIC) 2A(IID) 2B 2M 2M(CB) 2N* Dominio A2 D3 D1-D2 CK A1 A1 A3 D'-D3 Esone 3' porzione di 28 22, 25 -27 e 5' quota di 28 2-17 51-52 5' quota di 28 5' quota di 28 29-32 17-25