ガーディアンの試練

アンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンギオテンシン受容体遮断薬（ARB）、またはカルシウムチャネル遮断薬のいずれかを服用している同意のある患者は、手術の朝に薬を服用せず、代わりに病院に持参するよう求められます. 適格な患者は、ランダムなサイズのブロックで 1:1 にランダム化されます。

治療は次のとおりです。1）術中MAPを85mmHg以上に維持するためのノルエピネフリンまたはフェニレフリンの注入、慢性降圧薬の再開の遅延、および目標病棟収縮期圧> 110mmHg（タイトな圧力管理）。または、2) 定期的な術中血圧管理と慢性降圧薬の迅速な再開 (定期的な血圧管理)。

タイトな圧力管理: タイトな圧力管理に割り当てられた患者では、アンギオテンシン変換酵素阻害剤とアンギオテンシン受容体遮断薬は、手術の朝には投与されません。 その他の慢性降圧薬は、高血圧の治療に必要な場合にのみ投与されます。

ノルエピネフリンまたはフェニレフリンの注入液（好ましい局所濃度）を調製し、静脈カテーテルに接続し、低速で活性化します。 ノルエピネフリンは、中心カテーテルまたは末梢カテーテルから安全に投与できます。

全身麻酔は、プロポフォールまたはエトミデートで導入され、平均動脈圧を85 mmHg以上に保つために、少量のボーラスまたは目標制御注入を繰り返します。 臨床医は、迅速な導入が必要な場合にエトミデートを使用することをお勧めします。 同時に、昇圧剤の注入も同じ目標で調整されます。 麻酔薬の投与量、液体の投与、および昇圧剤の投与は、個々に指定されたベースラインの平均動脈圧を維持することを目標に調整されます。 侵襲的または非侵襲的な高度な血行動態モニタリングは必須ではありませんが、実際に使用する必要があります。 臨床医は、利用可能な情報を使用して、血管容積、後負荷、および変力作用を最適化する必要があります。

慢性降圧薬の再開は、手術後 48 時間以内に MINS の 90% 以上が発生するため、高血圧の治療またはその他の明確な適応症が必要とみなされない限り、術後 3 日目まで延期されます。 高血圧の治療が必要な場合は、臨床医の好みに応じて、慢性降圧薬または新しい薬を使用できます。 臨床医は、必要に応じて強心薬と変時薬、および昇圧剤を使用して、十分な水分補給を維持することにより、術後の最初の 3 日間、術後の収縮期動脈圧を 110 mmHg 以上に維持するためにできる限りの努力をします。 このプロトコルは血圧目標を指定しますが、実装は臨床的判断に任せます。

ルーチンの圧力管理: ルーチンの圧力管理に割り当てられた患者では、担当の麻酔科医が適切と判断した場合、ACEI、ARB、および/またはカルシウム チャネル遮断薬を手術の朝に投与できます。 臨床医の好みにより、麻酔導入前または導入後に動脈カテーテルを挿入します。 全身麻酔は、ルーチンごとに導入および維持されます。 血圧を意図的に下げることはありませんが、通常の臨床医は、MAP が 65 mmHg 未満になるまで介入しないと思われます。 いつものように、慢性降圧薬は、低血圧による禁忌がない限り、手術後すぐに再開されます。

どちらのグループでも、麻酔管理の他の側面は、さまざまな液体の種類や量など、担当の麻酔科医の裁量に委ねられます。 揮発性または静脈麻酔が許可されています。

補助的な血管作用薬、変時薬、および強心薬に制限はありません。 臨床医は、高度な血行動態モニタリング（脈波解析、食道ドップラーなど）を自由に使用できます。 血液製剤はルーチンごとに投与されます。 同様に、術後の鎮痛管理は、ルーチンおよび臨床医の好みに応じて行われます。 神経軸ブロックおよび末梢神経ブロックは許可されていますが、硬膜外カテーテルは手術がほぼ終了するまで作動させないでください。

患者は GUARDIAN の資格を得るにはかなり病気である必要があるため、一部の患者は手術から直接救命救急ユニットに移動するか、または不安定になり、通常の病棟から ICU への移動が必要になることはほとんどありません。 いずれの場合も、無作為化された治療と血圧目標を維持するためにあらゆる努力が払われます.

いずれの場合も、適切な判断が優先されます。 臨床医は、GUARDIAN プロトコルに関係なく、常に患者の最善の利益のために行動する必要があります。