비만 환자의 아픽사반 약동학(APB) (APB)

비만은 이제 21세기의 주요 건강 문제입니다. 식이요법과 운동을 포함한 보수적 방법에 의한 체중 감량은 성공률이 낮습니다. 지속적인 체중 감소를 제공하기 위한 비만 수술의 사용이 상당히 증가하여 비만과 관련된 의학적 합병증이 감소했습니다. 그러나 이러한 절차는 위장관계의 해부학적 및 생리학적 측면을 변경할 수 있기 때문에 특히 경구 복용 시 약물에 대한 약동학이 변경될 가능성이 있습니다. 게다가, 환자들은 일반적으로 수술 후 약 1년에서 2년 동안 추정 초과 체질량의 50%에서 75%를 잃습니다. 수술의 이러한 성공적인 치료 결과는 절차에 의해 유발된 직접적인 해부학적 또는 생리학적 변화와 독립적인 약동학의 장기적인 변화를 일으킬 수 있습니다.

의사와 외과의는 이 특별한 환자 집단을 위한 경구용 항응고제에 매우 관심이 있습니다. 현재까지 비만 환자에 대한 승인된 용량은 없습니다(특히 비만 수술과 같은 외과 개입을 고려할 때). VTE는 비만 수술 환자의 이환율과 사망률의 상위 두 가지 원인 중 하나입니다. American College of Chest Physicians에서 발행한 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 가이드라인 제9판(1)에서는 거의 모든 비만 수술 환자가 VTE 위험이 중등도 이상이며 많은 환자가 고위험군에 속한다고 보고했습니다. (2) 오늘날 대부분의 비만 전문의가 사용하는 VTE 예방법은 순차적 압박 장치, 항색전 스타킹, 항응고 및 조기 보행을 포함하는 비침습적 및 약리학적 기술의 조합입니다. 전통적으로 VTE 예방은 피하 주사로 달성되었지만 새로운 경구 항응고제 약물의 도입으로 많은 의사들이 이 집단에서 효과를 입증하지 못한 채 이러한 항응고제를 사용하고 있습니다.

Johns Hopkins Center for Bariatric Surgery는 비만 성인 집단에서 apixaban(VTE 예방 및 치료 사용에 대한 FDA 승인을 받은 경구용 항응고제)의 약동학 연구를 수행하여 비만 수술이 apixaban 노출에 영향을 미치는지 확인하는 데 관심이 있습니다. 더 흥미로운 점은 비만 수술 전 대 수술 후 용량을 어떻게 변경해야 하는지 확인하는 것입니다(점점 더 많은 환자가 전 세계적으로 이 절차를 거치고 많은 환자가 향후 의료 서비스에서 항응고제를 필요로 할 수 있으므로 이는 의사에게 중요할 것입니다).

특정 목표 1: 체질량 지수(BMI)가 35kg/m2 이상인 비만 수술이 예정된 비만 환자에서 아픽사반의 약동학을 결정합니다.

가설 1a: 과거 정상 체중 대조군에 비해 비만 수술 전 비만 환자는 아픽사반 5mg을 단회 투여했을 때 Cmax와 곡선 아래 면적(AUC)이 모두 감소할 것입니다.

특정 목표 2: 수술 후 1, 6, 12 및 18개월에 Roux-en Y 위 우회술(RYGB) 또는 수직 소매 위절제술(VSG)을 받은 비만 수술 환자에서 아픽사반의 약동학을 결정합니다.

가설 2a: 최근 RYGB 수술(수술 후 1개월)을 받은 환자는 아픽사반 5mg의 단일 용량을 투여했을 때 수술 전 값에 비해 Cmax와 AUC 모두 감소할 것입니다.

가설 2b: 최근에 VSG 수술(수술 후 1개월)을 받은 환자는 아픽사반 5mg의 단일 용량을 투여받았을 때 수술 전 값에 비해 Cmax와 AUC가 모두 감소할 것입니다. Cmax 및 AUC의 감소 크기는 RYGB 환자에서 보이는 것보다 적을 것입니다.

근거: 위장관의 해부학적 변형은 모든 수술 후 비만 환자의 흡수를 즉시 감소시킵니다. RYGB 환자의 경우 약화된 소장과 변경된 담즙산 조성으로 인해 약물 흡수가 감소하는 반면 위소매절제술 환자의 경우 장기간 위 배출이 약동학에 영향을 미칠 수 있습니다.

이러한 결과는 급성 병원 환경과 연장된 VTE 예방 또는 치료가 필요한 환자의 퇴원 후 비만 인구에서 수술 전후 VTE 예방을 위한 경구 항응고제 옵션으로 아픽사반의 사용을 고려할 때 중요할 것입니다.

가설 2c: 비만 수술을 받은 후 수술 후 6, 12, 18개월에 환자에게 5mg의 아픽사반을 단회 투여했을 때 수술 전 값에 비해 Cmax와 AUC가 증가할 것입니다.

가설 2d: RYGB를 받은 후, 수술 후 6개월, 12개월 및 18개월에 환자는 수술 전 값에 비해 Cmax와 AUC가 둘 다 더 크게 증가할 것입니다. 아픽사반 5mg 용량.

근거: 비만 수술 후 6~18개월이 된 환자는 일반적으로 초과 체중이 30~40% 감소합니다. 이러한 체중 감소는 약물 분포 부피를 감소시켜 잠재적으로 Cmax에 영향을 미칩니다. 발표된 1상 아픽사반 연구의 결과는 아픽사반 용량에 대한 노출이 체중과 반비례 관계가 있음을 발견했습니다. 따라서 조사관은 수술 전 값과 비교할 때 비만 수술 후 6~18개월이 된 환자에서 아픽사반의 혈장 농도가 더 높을 것으로 예상해야 합니다.

1상 연구 결과(3,4) 건강한 남성과 여성 피험자를 대상으로 공개 라벨, 평행 그룹, 비무작위, 단일 용량 연구가 단일 10명의 약동학에 대한 체중의 영향을 평가하기 위해 수행되었습니다. mg 용량의 아픽사반. 스크리닝 후, 환자는 저체중(≤50kg, N=18), 정상 체중(65-85kg, N=18) 또는 고체중(≥120kg, N=19)의 세 그룹 중 하나에 등록되었습니다.

정상 체중과 비교:

• 저체중 환자에서 Cmax 27% 증가, AUC 20% 증가
• 고체중 환자에서 Cmax는 31%, AUC는 23% 감소했습니다.

장기 약동학에 대한 RYGB 대 위소매절제술의 효과는 RYGB 환자에서 감소된 흡수와 함께 더 큰 체중 감소의 반대 효과 때문에 예측하기 어렵습니다.

이러한 결과는 뇌졸중, 심근경색, 심방세동 또는 고관절 또는 슬관절 치환술과 같은 정형외과적 절차에 대해 항응고제가 필요할 수 있는 장기 수술 후 비만 환자를 위한 경구 약물로 아픽사반을 고려할 때 중요할 것입니다. (5, 6)

구체적인 목표 3: 비만 수술 환자의 수술 전 후 수술 후 1, 6, 12 및 18개월에 인자 Xa 활성(발색성 항-Xa 활성 검정)에 대한 아픽사반의 효과를 측정하기 위함.

가설 3a: 약동학의 변화에도 불구하고 약력학 반응(발색성 항-Xa 활성 분석으로 측정)은 수술 전 반응과 1, 6, 12 및 18개월에서의 반응을 비교할 때 10% 이상 다르지 않을 것입니다. 수술 후.

근거: 약동학의 변화는 아픽사반 5mg 투여 후 개별 환자의 발색 항-Xa 활성에서 다른 농도-반응 관계로 이어지지 않아야 합니다. 약력학에 상당한 변화가 있었다면 변경된 관계를 설명하기 위해 변경된 해부학 또는 상당한 체중 감소로 인한 다른 요인을 불러올 필요가 있습니다.