Grondgedachte, opzet en methoden voor onderzoek naar vroege chirurgie bij infectieuze endocarditis (ENDOVAL) (ENDOVAL)

ACHTERGROND Terwijl de mortaliteit op sommige gebieden van hartziekten drastisch is gedaald dankzij de voortdurende vooruitgang in de behandeling, blijft endocarditis een ziekte met een hoge mortaliteit met stabiele percentages van mortaliteit in de afgelopen 30 jaar. Er kunnen verschillende redenen zijn om deze frustrerende vergelijking te verklaren. Het veranderende patroon van de epidemiologie van endocarditis heeft zeker bijgedragen aan de nog steeds hoge mortaliteit. Patiënten zijn ouder, prothetische en nosocomiale endocarditis komen momenteel vaker voor en Staphylococcus aureus is toegenomen als veroorzaker. Maar klinische onderzoekers op dit gebied moeten zich bewust zijn van onze fout om geen evidence-based onderzoeken te genereren. Er is een gebrek aan uitgebreide informatie en bewijsmateriaal van hoge kwaliteit ontbreekt. In feite is er zelfs geen enkele gerandomiseerde studie beschikbaar over de meest uitdagende beslissing bij endocarditis, namelijk beslissen of en wanneer een operatie moet worden uitgevoerd in de actieve fase van de ziekte. Daarom worden richtlijnen voor de behandeling van endocarditis die door de meest prestigieuze wetenschappelijke genootschappen worden onderschreven, ondersteund door matig (niveau B) of laag bewijsniveau (niveau C). Zelfs geen enkele aanbeveling over medische versus chirurgische behandeling is gebaseerd op een hoog bewijsniveau (niveau A). Helaas is het nog steeds waar dat "er nog steeds evenveel kunst als wetenschap is in de zorg voor patiënten met endocarditis". De enige manier waarop onderzoekers de tip in het voordeel van de wetenschap kunnen afwegen, is het promoten van gerandomiseerde klinische onderzoeken met voldoende kracht om onbeantwoorde cruciale klinische vragen te beantwoorden. Sommigen moedigen aan om dit nummer te volgen; anderen hebben echter gesuggereerd dat een gerandomiseerde studie waarin medische versus chirurgische behandeling bij endocarditis wordt vergeleken, niet kan worden uitgevoerd.

Amerikaanse en Europese richtlijnen stellen met bewijsniveau B of C, en met subtiele verschillen, dat chirurgie moet worden overwogen bij actieve endocarditis in de volgende situaties: hartfalen, klepafwijkingen (dehiscentie, perforatie of ruptuur), periannulaire complicaties, aanhoudende vegetatie na systemische embolisatie, toename van de vegetatie ondanks geschikte antibiotica, aanhoudende infectie en infectie door micro-organismen waarvan bekend is dat ze niet kunnen worden genezen door antimicrobiële therapie.

Al deze indicaties zijn bekende voorspellers van slechte kortetermijnresultaten bij infectieuze endocarditis en er wordt aangenomen dat een operatie die prognose gunstig zal veranderen. Het is echter al bekend dat de resultaten van een operatie slechter zijn als patiënten hartfalen of een aanhoudende infectie hebben. Bovendien verschijnen die voorspellers heel vaak pas enkele dagen na de eerste diagnose. Ten slotte heeft vroege chirurgie bij actieve endocarditis een lagere mortaliteit aangetoond in vergelijking met de gebruikelijke medisch-chirurgische benadering. Op basis van deze achtergrond veronderstellen we dat als we wachten tot voorspellers van een slechte prognose verschijnen, een operatie te laat kan komen. Als desondanks binnen de eerste 3 dagen na opname bij patiënten met een hoog-risicoprofiel wordt geopereerd voordat het klinisch beloop verslechtert, kan de prognose worden verbeterd. Om deze hypothese te testen, moeten factoren worden geïdentificeerd die het vroege risicoprofiel bepalen. Met dit doel voerden we een prospectieve, multicenter studie uit bij 317 patiënten met linkszijdige endocarditis en toonden aan dat hartfalen, Staphylococcus aureus en periannulaire complicaties die binnen 72 uur na opname werden gedetecteerd, patiënten met een slechte prognose identificeerden.

Samenvattend kunnen voorspellers van een slechte prognose die binnen 72 uur na opname beschikbaar zijn, hoogrisicopatiënten nauwkeurig identificeren. Het initiële klinische profiel en de resultaten van het eerste transoesofageale echocardiogram en de initiële bloedkweken zijn nauwkeurig genoeg om patiënten te stratificeren in hoog- en laagrisico. Of een vroege operatie de prognose kan verbeteren wanneer deze in de eerste wordt uitgevoerd, is een aantrekkelijke hypothese die tot nu toe nog nooit is getest.

Zodra we in staat zijn om vroegtijdig een hoog-risicoprofiel bij infectieuze endocarditis te identificeren, moet de volgende stap een gerandomiseerde studie zijn waarin de state-of-the-art therapeutische strategie voor patiënten met endocarditis (medische behandeling en chirurgie als voorspellers van een slechte prognose verschijnen vroeg of laat in het ziekteproces) wordt vergeleken met een vroege chirurgische aanpak. Chirurgie en medische behandeling zijn natuurlijk niet te vergelijken en het zou onethisch zijn om dat wel te doen. Wat we aan het ontwerpen zijn, is een studie om twee verschillende therapeutische strategieën bij patiënten met een hoog risico te vergelijken, de state-of-the-art benadering, voorgesteld door de internationale verenigingen, en de strategie voor vroege chirurgie die twee opeenvolgende stappen omvat: 1) identificatie van hoge -risicopatiënten door middel van voorspellers beschikbaar binnen 72 uur na opname; 2) operatie binnen 48 uur na opname van een patiënt in de risicogroep.

METHODEN

Onderzoekshypothese Onze hypothese is dat vroege chirurgie bij hoogrisicopatiënten met actieve infectieuze endocarditis de mortaliteit verlaagt en zou moeten worden beschouwd als de voorkeursbehandeling in deze populatie.

Studiedoelstellingen Ons doel is om het sterftecijfer na 30 dagen bij hoogrisicopatiënten met actieve infectieuze endocarditis te vergelijken tussen een vroege chirurgische benadering (operatie uitgevoerd binnen de eerste 48 uur na opname of 5 dagen na de initiële diagnose) en de staat van geavanceerde behandeling van deze ziekte (medische behandeling gevolgd door een operatie als voorspellers van een slechte prognose vroeg of laat verschijnen).

Studiepopulatie Onze initiële studiepopulatie bestaat uit patiënten met actieve infectieuze endocarditis in de beginfase van de ziekte (minder dan 5 dagen na de diagnose) die niet voldoen aan de uitsluitingscriteria (tabel I). De diagnose van infectieuze endocarditis zal worden uitgevoerd volgens gewijzigde Duke-criteria. Patiënten die dringend geopereerd moeten worden (hartfalen, septische shock of fungale endocarditis) worden snel naar de operatiekamer gestuurd. Patiënten met meer dan 5 dagen tussen de diagnose en het eerste contact met onze centra worden uitgesloten aangezien het concept van vroegtijdige chirurgie niet op hen kan worden toegepast. Een chirurgisch risico van meer dan 40%, berekend door middel van het logistieke Euroscore-systeem, wordt eveneens uitgesloten aangezien hun preoperatieve status zo slecht is dat het chirurgisch risico een chirurgische benadering verbiedt. Patiënten met een ischemische of hemorragische beroerte worden ook uitgesloten, gezien de zeer moeilijke behandeling tijdens de peri-operatieve periode, wat vertekening in de resultaten kan veroorzaken.

Onderzoeksopzet Patiënten zonder uitsluitingscriteria worden in twee groepen verdeeld op basis van het risicoprofiel. Wanneer de patiënt niet voldoet aan een van de hoogrisicocriteria, wordt hij of zij beschouwd als een laagrisicopatiënt en wordt hij of zij behandeld met de state-of-the-art therapeutische strategie, volgens de richtlijnen die zijn aanvaard door de verschillende internationale verenigingen: medisch management door een multidisciplinair team wordt bereikt. Elke dag wordt een volledig klinisch onderzoek gedaan. Bloed- en urine-analyse, thoraxfoto's, ECG en bloedkweken worden aanvankelijk en om de 7 dagen genomen. Transthoracale en ranesophageale echocardiografie wordt in eerste instantie uitgevoerd. Alle eerdere tests, inclusief transoesofageale echocardiografie, worden altijd uitgevoerd als de klinische status verandert. CT-scan is geïndiceerd wanneer beroerte of perifere embolieën klinisch worden vermoed. Chirurgie wordt op individuele basis overwogen en beslist wanneer een van de volgende symptomen aanwezig is: hartfalen, periannulaire complicaties, aanhoudende >10 mm vegetatie na systemische embolisatie of aanhoudende infectie (koorts of positieve bloedkweken na 7 dagen correcte antibioticabehandeling eenmaal per bronnen van koorts zijn uitgesloten). De specifieke operatietechniek zal door de chirurg worden bepaald in functie van de mate van weefseldestructie en zal gericht zijn op het verwijderen van het geïnfecteerde weefsel en het herstellen van de beschadigde structuren of, indien dit niet haalbaar is, het implanteren van een cardiovasculaire prothese.

Als de patiënt aan een van de risicovolle criteria voldoet, wordt hij of zij gerandomiseerd naar de hiervoor genoemde state-of-the-art therapeutische strategie of de vroege chirurgische strategie. In het laatste geval moet de operatie binnen 48 uur na randomisatie worden uitgevoerd. Daarom mag de tijd vanaf het eerste contact met het ziekenhuis tot aan de operatie niet langer zijn dan 5 dagen (3 dagen om het transoesofageale onderzoek en de bloedkweken beschikbaar te hebben en 2 dagen voor randomisatie naar de operatie). Het studiestroomschema wordt weergegeven in figuur 1.

De enige gebeurtenis die in de statistische analyse in aanmerking wordt genomen, is overlijden binnen 30 dagen na opname. De studie zal worden verlengd en patiënten zullen gedurende 1 jaar worden gevolgd. In de langetermijnanalyse zullen overlijden en een nieuwe episode van endocarditis als de enige gebeurtenissen worden beschouwd. Tabel II geeft het studieschema en de procedures weer. Tabel III geeft het meerjarige deelstudieschema en de procedures weer

Het protocol is goedgekeurd door de lokale ethische commissie van de volgende instellingen: 1) Universitair Ziekenhuis Ziekenhuis, Valladolid, Spanje; 2) Universitair Kliniek Ziekenhuis San Carlos, Madrid, Spanje; 3) Universitaire Kliniek Ziekenhuis Valle Hebrón, Barcelona, ​​Spanje. Het wordt momenteel geëvalueerd door cardiologen en hartchirurgen van: 1) Universitair Ziekenhuis Gregorio Marañón, Madrid, Spanje; 2) Ziekenhuiskliniek, Barcelona, ​​Spanje; 3) Duits Trias i Pujol-ziekenhuis, Badalona, ​​Barcelona, ​​Spanje.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN Bepaling van de steekproefomvang De studie zal worden aangedreven om de primaire hypothese aan te pakken dat een beslissing om patiënten met een hoog risico endocarditis dringend te opereren, de mortaliteit in het ziekenhuis zal verminderen in vergelijking met patiënten die worden behandeld met de state-to-art-strategie. De steekproefomvang werd dus berekend op basis van de aanname van 30% mortaliteit in de state-to-art-groep (19) versus 13% in de vroege operatiegroep (17% relatieve reductie). Een steekproefomvang van 206 patiënten levert een studievermogen op van 80% met een tweezijdig α-niveau van 0,05. Als gevolg hiervan is, uitgaande van een verlies van 5% tijdens de onderzoeksperiode, een steekproefomvang van 216 ingeschreven patiënten nodig met 108 in elke groep.

Randomisatie Zodra de patiënt aan de protocolvereisten heeft voldaan en de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend, wordt hij of zij in het onderzoek opgenomen en gerandomiseerd naar een van de twee strategieën. Randomisatie zal worden uitgevoerd met blokken van vier en zes patiënten door een geautomatiseerd toewijzingssysteem. Blokken worden opnieuw gerandomiseerd om de blokgrootte niet te kennen. Alle berekeningen zijn uitgevoerd met C4-Study design pack (Glaxo Wellcome V1.1)

De onafhankelijkheid wordt gegarandeerd doordat de persoon die het proces uitvoert telefonisch bereikbaar is en geen klinische beslissing neemt over de patiënt.

Veiligheidsproblemen Er zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd om de kwaliteit van de verzamelde informatie te controleren en de hypothese van het onderzoek te contrasteren. De studie zal worden stopgezet als er een hoger aantal bijwerkingen wordt waargenomen dan verwacht.

Statistische analyse Zodra die informatie is verzameld en gecontroleerd, begint de statistische analyse. De statistische analyse van gegevens volgt het intention-to-treat-principe, dat wil zeggen dat patiënten worden geanalyseerd volgens de behandelingsarm waarnaar ze zijn gerandomiseerd, ongeacht of ze zich houden aan de toegewezen behandeling. Continue variabelen worden vergeleken met t-Student-test en U Mann-Whitney-test voor niet-normaal verdeelde variabelen en categorische variabelen worden vergeleken met Chi-Square-test en Fisher's exact-test indien van toepassing.

De verdeling van variabelen tussen tijd en gebeurtenis zal worden geschat met behulp van de Kaplan-Meier-methode, de effecten van de behandeling zullen worden vergeleken met een log-rank-test. De Cox-regressiemethode zal worden gebruikt om de hazard ratio en het 95%-betrouwbaarheidsinterval te schatten. Alle tests zijn tweezijdig en p-waarden van minder dan 0,05 worden beschouwd als statistische significantie. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met SPSS-software V 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS)