Een dosisescalatieproef van bestralingstherapie (RT) voor hepatocellulair carcinoom (HCC)

Korte inhoud

Alle ingeschreven patiënten krijgen 3,5 Gy per fractie (vijf fracties per week) op de volgende niveaus;

Dosisverhoging met 7 Gy in 2 fracties tot maximaal 63 Gy, als volgt:

Dosisniveau I: 3,5 Gy voor 12 fracties (42 Gy totaal) Dosisniveau II*: 3,5 Gy voor 14 fracties (49 Gy totaal) Dosisniveau III: 3,5 Gy voor 16 fracties (56 Gy totaal) Dosisniveau VI: 3,5 Gy voor 18 fracties (63 Gy totaal) *Protocolbehandeling begint op niveau 2 voor patiënten met de som van de diameters van de bestraalde tumor(en) kleiner dan 10 cm.

Patiëntenpopulatie:

Hepatocellulair carcinoom op basis van de diagnostische criteria van de European Association for the Study of the Liver (EASL), hetzij cytohistologisch bevestigd, hetzij niet-invasief bevestigd (beperkt tot cirrotische patiënten) door radiologische criteria (twee samenvallende beeldvormende technieken en focale laesie >2 cm met arteriële hypervascularisatie) of gecombineerde criteria (één beeldvormende techniek geassocieerd met alfa-fetoproteïne (AFP), focale laesie >2 cm met arteriële hypervascularisatie en AFP-waarden >400 ng/ml); Hepatitis B-virus drager serologisch; Child-Pugh graad A voor cirrose; De patiënten moeten worden beschouwd als niet geschikt voor chirurgie, ablatietherapie of trans-arteriële chemo-embolisatie, beoordeeld door de behandelende arts. Bovendien is er naar het oordeel van de behandelend arts geen systemische antikankertherapie met hoge prioriteit beschikbaar.

Vereiste steekproefomvang: minimaal 15 (indien gestart vanaf niveau II)

VOORWERPEN

Primair Ter identificatie van de maximaal getolereerde dosis (van 42 Gy tot 63 Gy in 3,5 Gy per fractie), conforme radiotherapie bij patiënten met HBV-gerelateerde Child-Pugh graad A cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) die niet in aanmerking komen voor andere conventionele behandelingsmodaliteiten.

Secundair Om de lokale tumorcontrole in de bestraalde velden te evalueren. Om patronen van falen en overleving te beoordelen van patiënten die zijn behandeld met conforme leverbestralingstherapie.

Om de kenmerken van het dosisvolume te analyseren die van invloed zijn op het optreden van door straling geïnduceerde leverziekte (RILD), HBV-reactivering of andere toxiciteiten.

Om bloedmonsters te verzamelen voor translationeel onderzoek.

BESTRALINGSTHERAPIE:

De bestralingstherapie moet binnen 4 weken na aanmelding van de patiënt starten. Intensiteitsgemoduleerde bestralingstherapie of volumetrisch gemoduleerde boogtherapie is acceptabel. Helix tomotherapie of cyberknife is niet toegestaan ​​in dit onderzoek. H2-blokkers of protonpompremmers zijn nodig om het risico op late gastro-intestinale bloedingen te verminderen. Orale antivirale middelen zijn toegestaan ​​naar goeddunken van de behandelend arts om reactivering van HBV te voorkomen.

Dosis specificatie

De doeldosis wordt bepaald op basis van het studiedosisniveau en het volume van de normale lever dat is uitgesloten van straling, met behulp van het leverdosis-volumehistogram (DVH). Behandeling op het toegewezen dosisniveau is alleen toegestaan ​​als de criteria voor normaal weefsel worden gehandhaafd. Als bij die dosis niet aan de criteria voor normaal weefsel wordt voldaan, is behandeling met een lager dosisniveau toegestaan, zolang aan de normale weefselbeperkingen wordt voldaan bij het lagere dosisniveau.

De dosis per fractie tot het planningsdoelvolume (PTV) is 3,5 Gy. De dosis begint op dosisniveau 2 (49 Gy), maar kan variëren van 42 Gy tot 63 Gy, in 12 tot 18 fracties, van maandag tot en met vrijdag, in stappen van 2 fracties. Het startniveau is niveau 2, 49 Gy in 14 fractie voor patiënten met de som van de diameters van bestraalde tumor(en) kleiner dan 10 cm en Child-Pugh graad A van levercirrose, en niveau 1, 42 Gy in 12 fractie voor patiënten anders.

Doses zullen worden voorgeschreven aan een perifere isodose die de PTV bedekt. Ervan uitgaande dat de dosis is genormaliseerd naar deze isodosis van 100%, kan de maximale dosis 120% zijn en de minimale PTV-dosis 90%. Elke dosis > 110% moet binnen de PTV liggen (behalve voor aangrenzende tumoren, waarbij de maximale dosis buiten de PTV < 115% moet zijn). Kleine variatie wordt gedefinieerd als een minimale PTV-dosis die tussen 85 en 90% ligt (van het vereiste 100% isodose-voorschrift). Grote variatie (onaanvaardbaar) wordt gedefinieerd als minimale PTV-dosis < 85% (voor het vereiste 100% isodose-voorschrift). De acceptabele uitzondering is de onderdosering van PTV naast de dunne darm om minder dan 3 cc dunne darm of maag te behouden met een dosis van meer dan 42 Gy. Dit deel van PTV moet worden gespecificeerd en vastgelegd.

Maximale doses zijn gedefinieerd op 1 cc volume. Minimale dosis voor de PTV wordt gedefinieerd als minimale dosis voor 99,0% van de PTV.

*Protocolbehandeling begint op niveau 2 voor patiënten met de som van de diameters van bestraalde tumor(en) kleiner dan 10 cm en Child-Pugh graad A levercirrose.

De minimale, maximale en gemiddelde dosis voor de PTV moet worden geregistreerd voor elk bruto tumorvolume (GTV).

Technische factoren

Externe straalapparatuur: De behandeling wordt uitgevoerd met 6 - 25 MV fotonen, met selectie van geschikte energieën om de radiotherapiedosisverdeling binnen het doelvolume te optimaliseren en de dosis naar niet-doelweefsels te minimaliseren.

Lokalisatie, simulatie en immobilisatie De positionering van de patiënt zal gebaseerd zijn op klinisch oordeel om de ideale dosisverdeling zo goed mogelijk te bereiken.

Het doelvolume wordt geïdentificeerd op een IV-contrast-CT-scan en/of MRI die is geregistreerd in de geplande CT-dataset. De geplande CT en alle daaropvolgende CT-onderzoeken zullen worden uitgevoerd met dezelfde immobilisatietechniek die voor de behandeling wordt gebruikt.

Een immobilisatieframe kan worden gebruikt, maar is niet vereist. Er kan een verscheidenheid aan immobilisatiemethoden worden gebruikt voor planning en behandeling, waaronder actieve ademhalingscontrole (ABC), vrijwillige adem inhouden, gating, oppervlakkige ademhaling of buikcompressie. Voor vrije ademhaling kan 4D-CT worden gebruikt om te helpen bij PTV-definitie.

Behandelplanning/volumedefinities

CT-gebaseerde 3D-behandelplanning wordt gebruikt voor alle patiënten. Intensiteitsgemoduleerde bestralingstherapie (IMRT) kan tijdens IMRT worden gebruikt voor geselecteerde patiënten met ademcontroleapparaat.

De GTV wordt bepaald door IV contrast CT of MRI. Het klinische doelvolume (CTV) is de GTV + 5 mm in de lever. De PTV wordt bepaald door het gebruikte immobilisatieapparaat en/of de individuele ademhalingsbeweging van de patiënt. De minimale en maximale toegestane PTV-marges zijn respectievelijk 4 mm en 30 mm, afhankelijk van de gebruikte immobilisatiemethode en ademhalingsbeweging.

DVH wordt berekend voor de lever (lever minus de GTV's), beide nieren, het ruggenmerg, de dunne darm en de maag, evenals de doellaesies (GTV's. CTV's en PTV's). De maximale, minimale en gemiddelde dosis en dosis per fractie moeten worden gedocumenteerd.

Kritieke structuren

Normale lever: De normale lever wordt gedefinieerd als het normale levervolume minus GTV. Bij alle patiënten is vereist dat er ten minste 700 cc normale lever aanwezig is. Niet meer dan 30% van de normale lever mag meer dan 27 Gy ontvangen en niet meer dan 50% van de normale lever mag meer dan 24 Gy ontvangen.

Nier: niet meer dan 50% van het gecombineerde niervolume mag 20 Gy of meer krijgen.

Ruggenmerg: de maximaal toegestane dosis voor het ruggenmerg is 37 Gy. Dunne darm: De maximaal toegestane dosis voor de dunne darm is 42 Gy voor elk volume van 3 cc. De onderdosering van PTV in de buurt van dunne darm of maag is acceptabel.

Maag: De maximaal toegestane dosis voor de maag is 42 Gy voor elke 3 cc volume. Alle doses zijn fysieke doses (niet biologisch gecorrigeerd). Merk op dat 42 Gy biologisch gelijk is aan 56,8 Gy in 2 Gy/fractie met een α/β van 3.

Stralingsbijwerkingen

Lever: Bestralingstherapie moet op elk moment in het protocol worden onderbroken voor CTCAE v3.0 hepatische bijwerking graad 4. Verwacht wordt dat een deel van de patiënten na de behandeling een voorbijgaande verhoging van de leverenzymen zal hebben (mogelijk tot graad 3 CTCAE-spiegels). . Als verhoging van de leverenzymen wordt waargenomen tot niveaus van graad 3, worden frequentere metingen (ten minste eenmaal per week) van de leverenzymen aanbevolen totdat de enzymen stabiliseren of terugkeren naar de uitgangswaarden. Herhaling van al het bloedonderzoek van graad 4 is vereist ten minste 5 dagen na de eerste abnormale laboratoriumwaarde om te bepalen of de niveaus van graad 4 van voorbijgaande aard zijn (hier gedefinieerd als < 5 dagen) of aanhoudend. Patiënten zullen bij follow-upbezoeken van 1 maand en 3 maanden worden beoordeeld op symptomen en tekenen van door straling geïnduceerde leverziekte (RILD). Bij patiënten met een verhoging van de leverenzymen in de buurt van Graad 4-spiegels en/of bij patiënten met vroege niet-specifieke tekenen of symptomen van leverbeschadiging, wordt een nauwgezette follow-up aanbevolen met herhaald bloedonderzoek. Als bij deze patiënten geen tumorprogressie wordt gedocumenteerd, wordt aangenomen dat leverbeschadiging verband houdt met de behandeling.

HBV-gerelateerde hepatitis: HBV-gerelateerde hepatitis-opflakkering wordt gedefinieerd als een meer dan 3-voudige toename van de baseline serum-ALT-spiegel van vóór de behandeling en meer dan 100 IE/L. De HBV-gerelateerde hepatitis-flare (HBV-reactivatie) moet gepaard gaan met de voorafgaande of gelijktijdige meer dan 10-voudige toename, vergeleken met eerdere dieptepunten, van HBV-DNA of door het opnieuw verschijnen van hepatitis Be-antigeen (HBeAg) in het serum van patiënten bij wie de baseline HBeAg negatief is. Orale antivirale middelen moeten worden gestart bij patiënten die geen profylactisch gebruik van orale antivirale middelen hebben nadat HBV-reactivering is bevestigd.

Gastro-intestinaal: De dosisbeperkingen die nodig zijn voor de normale maag en dunne darm zouden de waargenomen GI-toxiciteit moeten beperken en er wordt niet verwacht dat GI-toxiciteit dosisbeperkend zal zijn. Als echter een deel van de maag of dunne darm wordt behandeld (> 30 Gy), zijn H2-blokkers of protonpompremmers nodig om de kans op late gastro-intestinale bloedingen te verkleinen. Patiënten zullen bij elk vervolgbezoek worden gevolgd op GI-toxiciteit.

Overig: Het optreden van Graad 4-bijwerkingen, gerelateerd aan protocolbehandeling, in een orgaansysteem zal aanleiding geven tot stopzetting van protocoltherapie terwijl passend lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormende beoordelingen worden uitgevoerd. Protocolbehandeling zal niet worden hervat als herstel van bijwerkingen van deze omvang uitblijft. Zodra herstel tot graad 1 is opgetreden, kan de behandeling worden voortgezet naar goeddunken van de behandelend arts.

Evaluatie van gedeeltelijke en volledige respons zal gebaseerd zijn op de 3 maanden durende follow-up CT-scan. Alleen een zeer grove toename van de tumorgrootte die in minder dan die tijd wordt waargenomen, wordt als progressieve ziekte gescoord. Respons op straling kan doorgaan tot 12 maanden follow-up en de tijd van maximale respons zal worden geregistreerd.

Meting van respons

De respons zal in deze studie worden geëvalueerd aan de hand van de internationale criteria die zijn voorgesteld door de Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST)-commissie. De som van de langste diameter (LD) voor alle doellaesies wordt berekend en gerapporteerd als de baseline som LD. De baseline som LD zal worden gebruikt als referentie om de objectieve tumor te karakteriseren.

Responscriteria: Evaluatie van doellaesies Volledige respons (CR): Verdwijning van alle doellaesies. Alle pathologische lymfeklieren (doel of niet-doel) moeten een vermindering van de korte as hebben tot <10 mm.

Gedeeltelijke respons (PR): Minstens 30% afname van de som van de diameters van de doellaesies, uitgaande van de baseline somdiameters.

Progressieve ziekte (PD): een toename van ten minste 20% in de som van de diameters van de doellaesies, waarbij de kleinste som van het onderzoek als referentie wordt genomen (dit omvat de basissom als dat de kleinste van het onderzoek is). Naast de relatieve toename van 20% moet de som ook een absolute toename van minimaal 5 mm aantonen. (Opmerking: het verschijnen van een of meer nieuwe laesies wordt ook als progressie beschouwd). Stabiele ziekte (SD): Noch voldoende krimp om in aanmerking te komen voor PR, noch voldoende toename om in aanmerking te komen voor PD, rekening houdend met de kleinste somdiameters tijdens studie

Lokale controle in het veld: Voor deze studie wordt lokale controle gedefinieerd als het ontbreken van progressieve ziekte in de behandelde velden.

Doodsoorzaak: De behandelend arts zal beoordelen of de doodsoorzaak hepatisch of niet-hepatisch was, en/of te wijten aan tumor of aan toxiciteit

SPECIMENVERZAMELING VOOR VERTALINGSONDERZOEK

Perifere bloedafname

Voorbeeld verzameltijdstippen:

Tijdens de protocolbehandeling zullen bij 5 gelegenheden bloedmonsters worden afgenomen:

1. baseline (binnen 1 week voor de eerste radiotherapiefractie);
2. 5-10 dagen na de laatste bestralingsfractie;
3. 4 weken na de laatste bestralingsfractie.

Bereiding van plasma- en buffycoat:

1. Verzamel 5-10 ml ontstold bloed (EDTA). Keer de buis meerdere keren om om er zeker van te zijn dat het bloed grondig wordt gemengd met het antistollingsmiddel.
2. Gebruik drie (3) cryoflesjes van 1 ml, label ze met het casusnummer van de patiënt, de datum van de procedure en markeer de cryoflesjes duidelijk als "plasma". Label op dezelfde manier drie (3) cryobuisjes van 1 ml en markeer ze als "buffy coat".

Proces:

1. Centrifugeer monsters binnen een uur na verzameling. EDTA-buisjes (paarse dop) moeten worden gecentrifugeerd in een standaard klinische centrifuge bij ~2500 RPM bij 4° Celsius gedurende 10 minuten.
2. Als verwacht wordt dat het interval tussen monsterafname en verwerking meer dan een uur zal bedragen, bewaar het monster dan op ijs totdat het centrifugeren is voltooid.
3. Verwijder het plasma dicht bij de buffy coat en zorg ervoor dat u de witte cellaag niet verstoort. Aliquot plasma in drie 1 ml cryovials gelabeld met de RTOG-studie en zaaknummers, proceduredatum en duidelijk markeren als "plasma".
4. Verwijder de buffy coat-cellen voorzichtig en plaats ze in de 1 ml cryovials met het label "buffy coat" (het is oké als een paar verpakte rode cellen onder de buffy coat-laag per ongeluk worden verzameld tijdens het proces)
5. Plaats cryovials in biohazard zak.
6. Bewaar plasma- en buffycoatmonsters ingevroren. Buffy coat-monsters moeten binnen één (1) week na verzameling naar de weefselbank worden verzonden.

Voorbereiding van Serum:

1. Verzamel een buis van 5-10 ml met rode dop. Laat 30 minuten stollen bij kamertemperatuur voordat u het verwerkt.
2. Gebruik vier (4) cryoflesjes van 1 ml, label ze met het studienummer, het casusnummer van de patiënt, de proceduredatum en markeer de cryoflesjes duidelijk als "serum".

Proces:

1. Laat een rode bovenbuis van 5 ml 30 minuten stollen bij kamertemperatuur.
2. Draai buis met rode dop in een standaard klinische centrifuge bij ~2500 RPM bij 4°Celsius gedurende 10 minuten.
3. Aliquot serum in de vier 1 ml cryovials gelabeld met de RTOG-studie en zaaknummers, proceduredatum en gemarkeerd met "serum".
4. Bewaar serum ingevroren (bij -80° Celsius) totdat het gereed is voor verzending

Analyse van bloedmonsters

Serum- of plasmamonsters:

Oplosbare cytokines en groeifactoren gerelateerd aan inflammatie en angiogenese zullen geanalyseerd worden door middel van een enzym-gekoppelde immunosorbenttest (ELISA) voor serumstalen en plasmastalen. Ontstekingsfactoren, zoals IL-6, TNF-alfa, CRP, MMP-2, MMP-9, VEGF, IL-8, pro-angiogene factoren, zoals VEGF, basic-FGF, PDGF, PIGF en TNF, en anti-angiogene factoren, zoals trombospontine-1 (TSP-1), zullen worden opgenomen. Serum HBV DNA-niveau zal ook worden geanalyseerd.

RNA-monsters van mononucleaire bloedcellen:

1. Tumor-geassocieerde genexpressie in perifeer bloed weerspiegelt de aanwezigheid van circulerende hepatocellulaire carcinoomcellen (HCC) en kan in verband worden gebracht met agressieve kenmerken van HCC. We zullen de prognostische betekenis van AFP en humaan telomerase reverse transcriptase eiwit (hTERT) mRNA-expressie in het perifere bloed van HCC-patiënten beoordelen.
2. Circulerende endotheelcellen en hun voorlopers zijn aangetoond als surrogaatmarkers van angiogene activiteit. Van verschillende cellulaire markers, waaronder VEGFR2, Tie-2 en CD133, is aangetoond dat ze specifiek tot expressie worden gebracht in geactiveerde endotheelcellen of endotheliale voorlopercellen. De expressie van deze markers zal worden gedetecteerd door real-time kwantitatieve PCR.

DNA-monsters van mononucleaire bloedcellen:

De polymorfe overerving van menselijke geneesmiddelmetaboliserende enzymen, zoals die gecodeerd door de glutathione-S-transferase (GST), microsomale epoxidehydrolase (mEPHX) en CYP-systemen, is betrokken bij zowel het risico op kanker als de prognose. DNA-monsters van mononucleaire bloedcellen zullen worden gebruikt voor de analyse van GST-, mEPHX-, CYP- en p53-polymorfisme door middel van PCR en sequentieanalyse.

Gegevensbeheer en -analyse

1. Evaluatie van oplosbare factoren gerelateerd aan ontsteking of angiogenese en de surrogaatkwantificering van circulerende endotheelcellen of progenitorcellen (sectie B-2) zal worden uitgevoerd volgens standaardprocedures door personeel dat geen toegang heeft tot de klinische resultaten van de patiënten.
2. De klinische resultaten van de patiënten zullen worden opgenomen voor verder correlatieonderzoek, waaronder klinische reacties (responders vs. non-responders), andere faalpatronen (intrahepatisch recidief buiten het bestralingsveld vs. geen intrahepatisch recidief; extrahepatische metastase vs. geen metastase), bestraling geïnduceerde leverziekte (RILD vs. geen RILD) en overleving.
3. De correlatie van klinische resultaten met de surrogaatmarkers die worden geëvalueerd op basis van de hierna genoemde markers, zal worden gemaakt.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN

Studie-eindpunten Het primaire eindpunt van deze studie is het bepalen van de maximaal getolereerde dosis van zeer conforme radiotherapie bij patiënten met HCC. De secundaire eindpunten zijn het evalueren van de lokale controlesnelheid binnen de bestraalde velden, het beoordelen van faal- en overlevingspatronen en het analyseren van de dosisvolumekarakteristieken die van invloed zijn op het optreden van RILD, HBV-reactivering of andere toxiciteiten.

Steekproefgrootte

Evaluatie van bijwerkingen

Bijwerkingen worden beoordeeld volgens de CTCAE v. 3.0-criteria. Dosisbeperkende toxiciteit (DLT) wordt gedefinieerd als een van de volgende verschijnselen die optreden binnen 90 dagen na het begin van de behandeling:

a) graad 4 of 5 hepatisch b) graad 4 of 5 gastro-intestinaal c) graad 4 of 5 trombocytopenie d) door straling geïnduceerde leverziekte (RILD) waarvoor behandeling nodig is (inclusief diuretica). RILD wordt gedefinieerd aan de hand van de volgende bijwerkingen: i) graad 3 of hoger alkalische fosfatase (ALP) in de aanwezigheid van ascites die optreedt in afwezigheid van ziekteprogressie ii) graad 4 leverenzymverhogingen die ≥ 5 dagen aanhouden e) eventuele bijwerkingen gebeurtenis die een onderbreking van de behandeling met ≥ 2 weken (14 kalenderdagen) vereist. Dit omvat niet de wens van de patiënt om de therapie te staken. Het omvat het falen van trombocytopenie om te verbeteren tot een niveau van 80 waarvoor onderbreking van de therapie nodig is.

f) Elke bijwerking van graad 5 Het doel van deze studie is het bepalen van de maximaal getolereerde dosis (MTD) voor patiënten met HCC, zodat het percentage DLT minder dan 35% bedraagt.

Dosis escalatie

Hieronder volgen de vier mogelijke dosisniveaus voor deze studie:

Dosisniveau I: 3,5 Gy voor 12 fracties (42 Gy totaal) Dosisniveau II: 3,5 Gy voor 14 fracties (49 Gy totaal) Dosisniveau III: 3,5 Gy voor 16 fracties (56 Gy totaal) Dosisniveau VI: 3,5 Gy voor 18 fracties (63 Gy totaal)

Patiënten zullen zeer conforme radiotherapie ontvangen vanaf dosisniveau II. Dosisniveaus worden verhoogd met 7 Gy in 2 fracties per niveau tot 21 Gy in 6 fracties en een totale dosis van 63 Gy. Evalueerbare patiënten worden gedefinieerd als elke in aanmerking komende patiënt die met de behandeling begint. Nadat 5 evalueerbare patiënten zijn gevolgd gedurende minimaal 90 dagen vanaf het begin van de behandeling, wordt het dosisniveau als acceptabel beoordeeld als er 0 of 1 DLT is. Als dit gebeurt, beginnen patiënten te groeien op het eerstvolgende hogere dosisniveau. Als ≥ 3 van de 5 patiënten DLT hebben, wordt het voorafgaande dosisniveau als MTD aangemerkt. Als 2 van de 5 patiënten DLT hebben, zullen er nog 5 patiënten aan hetzelfde niveau worden toegevoegd. Als ≥ 4 van de 10 patiënten DLT hebben, wordt het voorgaande dosisniveau de MTD genoemd. Als 2 of 3 van de 10 patiënten DLT hebben, beginnen de patiënten te groeien op het eerstvolgende hogere dosisniveau. Als er 3 of meer DLT zijn op het startdosisniveau (dosisniveau II), wordt de dosis gedeëscaleerd naar dosisniveau I. Als dit gebeurt, wordt, nadat 5 evalueerbare patiënten zijn gevolgd gedurende minimaal 90 dagen vanaf het begin van de behandeling op dosisniveau I, als er 0 of 1 DLT is, de 3,5 Gy per fractie voor een totaal van 42 Gy verklaard de MTD zijn. Als op enig moment een behandelingsgerelateerde bijwerking van graad 5 wordt waargenomen, zullen de studievoorzitters de gebeurtenis beoordelen.

Het aantal evalueerbare patiënten dat nodig zal zijn, hangt af van het aantal keren dat de dosis wordt verhoogd of mogelijk wordt gedeëscaleerd. Als de escalatie doorgaat tot en met dosisniveau IV, zijn er 15 evalueerbare patiënten nodig. Als de dosis wordt gedeëscaleerd na dosisniveau II, zijn er 10 evalueerbare patiënten nodig.