De impact van keuze op screening op colorectale kanker (CRC45+)

Colorectale kanker (CRC) is de tweede belangrijkste doodsoorzaak door kanker voor zowel mannen als vrouwen in de Verenigde Staten. Een op de 17 Amerikanen zal tijdens zijn leven aan CRC lijden en het is aangetoond dat vroege detectie van kanker en poliepen door screening de CRC-mortaliteit vermindert. In 2021 heeft de USPSTF haar CRC-screeningrichtlijnen bijgewerkt om te beginnen met het screenen van personen met een gemiddeld risico op de leeftijd van 45 jaar, deels als gevolg van een stijgende incidentie van CRC en premaligne poliepen bij jongere patiënten.

Conventionele screeningopties omvatten zowel invasieve (of directe visualisatie) als niet-invasieve (of op ontlasting gebaseerde) opties. Invasieve screeningstests omvatten flexibele sigmoïdoscopie, CT-colografie en colonoscopie. Niet-invasieve screeningstests omvatten de fecale immunochemische test (FIT), de zeer gevoelige guaiac fecale occulte bloedtest en DNA-testen in de ontlasting. Al deze screeningstests worden aanbevolen door de USPSTF voor CRC-screening.

Nationaal (en bij UCLA Health) zijn de twee meest voorkomende CRC-screeningmodaliteiten de colonoscopie en de FIT. UCLA Health heeft eerder een FIT-mailer-outreach-programma geïmplementeerd waarbij FIT-kits twee keer per jaar worden verzonden naar patiënten met een gemiddeld risico die te laat zijn voor CRC-screening om de opname van screening te bevorderen. Het programma is buitengewoon effectief geweest in het verhogen van de therapietrouw voor CRC-screening, met een toename van het screeningspercentage van het gezondheidssysteem in de afgelopen jaren.

De huidige studie van de onderzoekers heeft tot doel de meest effectieve aanpak voor het bereiken van de patiënt te bepalen om het gebruik van CRC-screening bij personen met een gemiddeld risico van 45-49 jaar te maximaliseren. Daarnaast willen de onderzoekers inzicht krijgen in de impact van de keuze van de screeningsmodaliteit op de acceptatie van CRC-screening, de voorkeur van patiënten voor screeningsmodaliteit en sociodemografische verschillen in het gebruik van screening tussen personen in de leeftijd van 45-49 jaar.

Er zijn ongeveer 18.000 patiënten die in aanmerking komen voor opname. De onderzoekers zullen willekeurig ongeveer 17.000 patiënten met een gemiddeld risico van 45-49 jaar toewijzen aan een van de vier armen. 1.000 van de patiënten worden gereserveerd voor een intern pilootproject. In alle armen zullen alle patiënten een sms ontvangen waarin ze worden aangemoedigd om toegang te krijgen tot hun patiëntcommunicatieportaal via Epic electronic health record (EHR) (ook wel "MyChart" genoemd). In alle armen, zodra een patiënt MyChart bezoekt, zal een bericht op MyChart aangeven dat ze aan de beurt zijn voor CRC-screening en het belang van CRC-screening. In de controlearm (standaard zorg) worden patiënten behandeld als onderdeel van ons "FIT-kit mailerprogramma". Deze patiënten ontvangen een FIT-kit per post en het bericht op MyChart zal hen aanmoedigen om de FIT-kit in te vullen. In de "FIT Kit Choice"-arm krijgen patiënten de keuze om de screening te voltooien met een FIT-kit of om af te zien van screening. In de arm "Keuze coloscopie" krijgen patiënten de keuze om de screening te voltooien met een colonoscopie of om af te zien van screening. In de "Dual Choice"-arm krijgen patiënten de keuze om de screening te voltooien met een FIT-kit, de screening te voltooien met een colonoscopie of af te zien van screening. Nadat patiënten de keuze hebben gemaakt in MyChart, wordt de patiënt gevraagd waarom ze die keuze hebben gemaakt.

Twee weken nadat ze het eerste MyChart-bericht hebben ontvangen, sturen we het bericht opnieuw op MyChart (ter herinnering). De inhoud van het herinneringsbericht lijkt sterk op de inhoud van het oorspronkelijke MyChart-bericht en verschilt per arm.

De onderzoekers hebben tegenstrijdige voorspellingen op basis van de literatuur over de vraag of mensen de mogelijkheid krijgen om te kiezen tussen twee screeningsmodaliteiten (vs. geen van beide) is beter dan mensen de mogelijkheid te geven om te beslissen of ze één modaliteit willen nemen (vs. niet). Enerzijds zou het aanbieden van twee modaliteiten de flexibiliteit vergroten en zo de participatie vergroten; aan de andere kant kan het kiezen tussen twee modaliteiten de mentale hulpbronnen belasten en keuzevermijding creëren, waardoor de deelname afneemt. Concreet:

Daarnaast hebben de onderzoekers tegenstrijdige voorspellingen op basis van de literatuur over de vraag of actieve keuze beter is dan mensen een screeningsmodaliteit toewijzen. Enerzijds kan actieve keuze patiënten meer empowerment geven, waardoor deelname aan screening wordt bevorderd. Aan de andere kant vergt actieve keuze meer van de cognitieve en tijdbronnen van patiënten dan het volgen van de toegewezen optie, waardoor deelname aan screening afneemt.

Analyseplan:

• Lineaire regressiemodellen op patiëntniveau met robuuste standaardfouten
• De primaire modelterm zal indicatorvariabelen zijn voor armen waaraan patiënten zijn toegewezen.
• Covariaten omvatten leeftijd, geslacht, ras/etniciteit, sociale kwetsbaarheidsindex (postcodeniveau) en het voltooiingspercentage van de baseline HM-focusmeting
• Behandelingseffecten zullen worden samengevat met behulp van snelheidsverschillen en 95% betrouwbaarheidsintervallen
• Verkennende analyses zullen heterogene behandelingseffecten onderzoeken door de steekproef op te splitsen in demografische subgroepen en door te testen op demografische x keuzearm-interacties
• Gevoeligheidsanalyses zullen worden uitgevoerd zonder covariaten en met behulp van logistische regressiemodellen in plaats van lineaire regressiemodellen
• Ontbrekende covariabele waarden worden behandeld door 'onbekende' indicatoren op te nemen, samen met gemiddelde imputatie voor kwantitatieve covariaten
• Het effect analyseren van het aanbieden van een keuze tussen modaliteiten (vs. enkele keuze), vergelijken we de enkelkeuzearmen (armen 1 en 2) met de tweekeuzearmen (arm 3).
• Om het effect van actieve keuze te analyseren, vergelijken we de controle-arm (arm 0) met (1) actieve FIT-keuzearm (arm 1) en (2) de dubbele keuze-arm (arm 3).
• Om zowel het effect van het aanbieden van de dubbele keuze (vs. enkele keuze) en het effect van actieve keuze analyseren we twee steekproeven: (1) patiënten die hun initiële MyChart-bericht openen binnen 1 week na de verzenddatum en (2) intention-to-treat, ongeacht of patiënten het MyChart-bericht openen . Bovendien, bij het beoordelen van het effect van het aanbieden van de dubbele keuze (vs. enkele keuze), onderzoeken we ook patiënten die binnen 1 week ofwel het initiële ofwel het herinneringsbericht MyChart openen.