Adenomyose en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen die een behandeling met kunstmatige voortplantingstechnologie ondergaan (AdAPT-ART)

De onderzoeksonderzoekers stellen een prospectieve observationele studie voor om de associatie tussen adenomyose en zwangerschapsverlies te bepalen bij vrouwen die een ART-behandeling ondergaan met behulp van een consistent classificatiesysteem voor adenomyose gediagnosticeerd op echografie. Dit wordt aangevuld met subgroepanalyses zoals de volgende: aanwezigheid versus afwezigheid van adenomyosesymptomen; cycli van ingevroren en verse embryo's; en variërende ernst van adenomyose. Deze subgroepanalyses helpen bij het bepalen van de invloed van deze factoren op het verband tussen adenomyose en zwangerschapsuitkomsten.

DOELEN EN DOELSTELLINGEN

DOEL VAN DE STUDIE: Het onderzoeken van de associatie tussen adenomyose en zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen die een ART-behandeling ondergaan.

PRIMAIRE DOELSTELLINGEN: Om de incidentie van zwangerschapsverlies te vergelijken bij vrouwen met en zonder adenomyose die ART-behandeling ondergaan. Het zwangerschapsverlies omvat biochemisch zwangerschapsverlies, miskraam, zwangerschap op onbekende locatie (PUL) en buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

SECUNDAIRE DOELSTELLINGEN:

• Vergelijken van behandelingsresultaten (implantatiepercentage, biochemische zwangerschapspercentage, klinische zwangerschapspercentage, doorgaande zwangerschapspercentage en levend geboortecijfer) bij vrouwen met en zonder adenomyose die ART-behandeling ondergaan.
• Om te onderzoeken of er een verband bestaat tussen de ernst van adenomyose en zwangerschapsuitkomsten

STUDIE ONTWERP EN INSTELLING

ONDERZOEKSOPZET: Prospectief multicentrisch cohortonderzoek SNELHEID Het onderzoek zal worden uitgevoerd in alle belangrijke vruchtbaarheidsafdelingen van CARE, een van de grootste aanbieders van vruchtbaarheidsbehandelingen, in het Verenigd Koninkrijk.

DEELNEMENDE BEVOLKING

• Populatie: Het onderzoekscohort zal bestaan ​​uit vrouwen met de diagnose adenomyose op basislijn echografie voorafgaand aan de behandeling voorafgaand aan de ART-behandeling, die voldoen aan de geschiktheidscriteria en toestemming geven om deel te nemen aan het onderzoek.
• Duur van de werving: De werving vindt plaats in de loop van 18 maanden
• Steekproefomvang: het totale aantal deelnemers dat nodig is om de associatie tussen vrouwen met adenomyose en de primaire uitkomst (zwangerschapsverlies) te bepalen, is 750 met 375 deelnemers per arm. Dit zorgt ervoor dat het onderzoek voor 80% wordt aangedreven. De geschatte steekproefomvang voor een verhouding van twee steekproeven werd berekend met behulp van Stata 17.0. De basis voor deze berekening komt voort uit een recente meta-analyse waaruit een miskraampercentage van 31,33% bleek bij vrouwen met adenomyose. Om een ​​toename van het aantal miskramen met 9,53% ten opzichte van het basisrisico van 21,8% te detecteren bij vrouwen die een ART-behandeling ondergaan, zijn 337 klinische zwangerschappen nodig (alfafout: 0,05, bètafout: 0,2, vermogen 80%). Vooruitlopend op een verlies van 10% voor follow-up en een onduidelijke USS-diagnose, zal het totale aantal benodigde deelnemers per arm 375 (374,44) zijn. Dit is verder uitgewerkt in de statistische sectie van dit studieprotocol.
• Controle: om een ​​goede vergelijkbaarheid van het cohort te garanderen, zullen vrouwen met een normale baarmoeder op baseline echografie voor de duur van het onderzoek worden gebruikt als controles en zullen retrospectief worden gematcht voor de volgende variabelen: leeftijd, kwaliteit van het embryo, type ART-cyclus ( donor of zelf en IVF of ICSI) en het aantal teruggeplaatste embryo's. De geschiktheidscriteria zijn ook van toepassing op de controlegroep.
• Blindering: Vrouwen zullen worden gescreend op adenomyose tijdens de baseline echografie (USS) voorafgaand aan de behandeling en er zal geen formele poging worden gedaan om de USS-operators blind te maken voor de baselinekenmerken van de vrouwen. Alle opgeslagen echografiebeelden van adenomyotische en normale baarmoeders zullen worden beoordeeld door een 2e clinicus die blind zal zijn voor de basiskenmerken van de vrouwen om identificatie en rekruteringsbias te voorkomen. Het beheer van de ART-cyclus vindt plaats volgens het standaardprotocol, zonder blindheid van de behandelend clinicus voor de diagnose adenomyose. Er zal een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse worden uitgevoerd voor de onderzoekspopulatie met verschillende soorten stimulatieprotocollen. Aangezien de primaire uitkomstmeting USS-gebaseerd zal zijn, zal er geen verblinding zijn van de uitkomstbeoordelaars.

DIAGNOSTISCHE TOOL VOOR DETECTIE VAN BLOOTSTELLING

• Diagnostisch hulpmiddel: de gepoolde sensitiviteit en specificiteit van TVUS voor de diagnose van adenomyose voor alle gecombineerde beeldkenmerken is respectievelijk 83,8% en 63,9% voor 2D en 88,9% en 56,0% voor 3D. De diagnose van adenomyose bij de studiedeelnemers zal worden gesteld met behulp van transvaginale echografie; 2D- en 3D-echografie met een 4-9 MHz transvaginale sonde op Voluson S8.
• Pre-implementatievergadering: Er zullen voorbereidende vergaderingen worden georganiseerd om het echografische uiterlijk en de diagnostische criteria voor adenomyose te bespreken met de clinici en verpleegkundige echoscopisten die aan het onderzoek deelnemen. Er zal een handleiding worden verspreid onder de deelnemende centra om te verzekeren dat een uniforme en gestandaardiseerde aanpak wordt gevolgd voor de diagnose van adenomyose.
• Timing van de diagnose: op het moment van de uitgangsscan vóór de behandeling
• Afbeelding: afbeeldingen worden afgedrukt of opgeslagen als 2D- en 3D-afbeeldingen. Waar mogelijk worden ook 2D-videoclips en 3D-volumes opgeslagen
• Betrouwbaarheidsbeoordeling: de betrouwbaarheid binnen de waarnemer zal worden beoordeeld met behulp van test-hertestmetingen

• Diagnostische criteria: De Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)-criteria zullen worden gebruikt om de echografische kenmerken van adenomyose te beschrijven. De MUSA-criteria schetsen de echografische kenmerken van myometrium- en myometriumlaesies met behulp van gestandaardiseerde termen, definities en metingen. De MUSA-criteria voor de diagnose van adenomyose op echografie zijn gebaseerd op de consensus van een panel van clinici met expertise op het gebied van gynaecologische echografie, vruchtbaarheidsbehandelingen, hysteroscopie, algemene gynaecologie en klinisch onderzoek. Een diagnose van adenomyose wordt gesteld als er morfologische kenmerken van adenomyose aanwezig zijn. Dit komt voort uit gegevens die een sterke correlatie aantonen tussen de aanwezigheid van ten minste één echografisch kenmerk van adenomyose en histopathologische bevindingen van adenomyose. Alle opgeslagen beelden worden opnieuw beoordeeld door een 2e clinicus die gespecialiseerd is in gynaecologische echografie. Wanneer de twee beoefenaars geen consensus bereiken over de diagnose van adenomyose, zal arbitrage worden uitgevoerd door een senior derde arts. Als er geen consensus wordt bereikt, wordt de zaak uitgesloten. De volgende MUSA-criteria zouden worden gebruikt voor de diagnose van adenomyose

  • Anteroposterieure asymmetrische myometriumwand: verhouding van twee wanden boven/onder 1 of subjectieve indruk. De voorste en achterste myometriumwanden worden gemeten vanaf de externe uteriene serosa tot de externe contour van het endometrium. Dit moet de junctional zone (JZ) omvatten maar niet het endometrium en loodrecht op het endometrium staan
  • Myometriale echogeniciteit: algemeen heterogeen myometrium met waaiervormige schaduwen
  • Myometriale of sub-endometriale laesies: Myometriale cysten of hyperechogene eilanden of sub-endometriale echogene lijnen/knoppen of waaiervormige schaduwen als gevolg van laesies
  • Junctional Zone (JZ): verdikt of onregelmatig of onderbroken of slecht gedefinieerd
  • Vasculariteit van myometriale laesie: Translesionale vasculariteit. Bij adenomyoom en focale adenomyotische laesies wordt een minimale vasculariteit waargenomen als een diffuse verspreiding van kleine vaten in het myometrium. Translesionale vasculariteit: gedefinieerd als vaten loodrecht op het endometrium die de laesie kruisen.
  • Baarmoedercontour: Globaal vergrote baarmoeder. Fundus van de baarmoeder lijkt vergroot
• Classificatie van ernst: een schematisch kaartsysteem voor de ernst van adenomyose zal worden gebruikt om de ernst van baarmoederadenomyose te bepalen. Hiervoor is gekozen vanwege de reproduceerbaarheid, het substantiële tot bijna perfecte overeenstemmingspercentage tussen de waarnemers en de klinische correlatie met de ernst van de symptomen. Aan elke graad wordt een score van 1 tot 4 toegekend en de som van de scorenummers wordt gebruikt om de uitbreiding van de ziekte te berekenen: licht (bereik, 1-3), matig (4-6) en ernstig ( >7). De onderzoekers zullen ook de mate van aangetast myometrium classificeren als een percentage: Mild (<25%), Matig (25-50%), Ernstig (>50%). Opgeslagen 2D- en 3D-USS-beelden van patiënten met de diagnose adenomyose op USS zullen door twee clinici worden beoordeeld om de ernstscore te bepalen.

TOESTEMMING Schriftelijke geïnformeerde vrijwillige toestemming zal door de onderzoeker worden verkregen voor elke potentiële deelnemer die voldoet aan de diagnostische en geschiktheidscriteria. De verantwoordelijkheid voor het verkrijgen van toestemming ligt bij een arts of verpleegkundige, zoals gedelegeerd door de hoofdonderzoeker. Om het toestemmingsproces te vergemakkelijken, krijgt elke deelnemer een informatieblad voor deelnemers (PIS). Adequate uitleg over het doel van het onderzoek, de blootstelling en mogelijke voordelen van het onderzoek zal met elke deelnemer worden besproken. Het vrijwillige karakter van de deelname wordt besproken. Deelnemers worden geïnformeerd dat ze deelname aan het onderzoek op elk moment kunnen weigeren of zich terugtrekken uit het onderzoek zonder opgaaf van reden. Dit heeft geen invloed op hun medische zorg of wettelijke rechten. De deelnemers krijgen de tijd om de PIS te lezen en hun deelname te bespreken met anderen buiten het onderzoeksteam van de locatie. De deelnemers krijgen de gelegenheid om vragen te stellen voordat ze de laatste versie van het Informed Consent Form (ICF) ondertekenen.

Nadat de deelnemer het toestemmingsformulier heeft ondertekend en gedateerd, zal de onderzoeker of afgevaardigde ook de ICF ondertekenen en dateren. De ondertekening van de toestemming zal waar mogelijk online gebeuren. Er zullen drievouden van de ICF zijn; één exemplaar wordt aan de deelnemer verstrekt; een tweede exemplaar wordt opgenomen in het medisch dossier van de vrouw; en het origineel wordt in de Investigator Site File (ISF) geplaatst. Gedurende de gehele duur van de studie krijgt de deelnemer de gelegenheid om vragen te stellen over het onderzoek. De details van de discussies over geïnformeerde toestemming worden vastgelegd in de medische aantekeningen van de deelnemer. Dit omvat de naam van het onderzoek, de datum van de discussie, de samenvatting van de discussie, het versienummer van de PIS die aan de deelnemer is gegeven en het versienummer van de ondertekende ICF en de datum waarop de toestemming is ontvangen.

AANWERVING EN INSCHRIJVING

Alle vrouwen die vóór de vruchtbaarheidsbehandeling echografie van het bekken ondergaan, zullen in de deelnemende centra worden gescreend op adenomyose door clinici en verpleegkundigen die ervaring hebben met het uitvoeren van echografie. De clinici en verpleegkundigen zullen de baseline-scan uitvoeren volgens het standaardprotocol en daarom is blindering voor de baseline-kenmerken van de vrouwen niet mogelijk. Alle opgeslagen echografiebeelden van adenomyotische en normale baarmoeder zullen worden beoordeeld door een 2e clinicus die blind zal zijn voor de basiskenmerken van de vrouwen om identificatie en rekruteringsbias te voorkomen. Vrouwen die aan de geschiktheidscriteria voldoen, krijgen een PIS met een beschrijving van het onderzoek. Ze zullen worden ingeschreven in de studie nadat geïnformeerde toestemming is verkregen. De demografische, klinische en behandelingskenmerken die zullen worden geregistreerd en gebruikt voor gegevensanalyse worden hieronder uiteengezet:

• Demografie: leeftijd (in jaren), etniciteit, BMI (in kg/m2), duur van subfertiliteit, ovariële reserve (AMH en AFC), roken/alcoholgebruik
• Klinische voorgeschiedenis: oorzaak van subfertiliteit, geassocieerde mannelijke subfertiliteit, primaire/secundaire subfertiliteit, aan-/afwezigheid van symptomen van abnormale uteriene bloeding, gynaecologische pijnsymptomen, dysurie, dyschezia, eerdere obstetrische voorgeschiedenis (levendgeborene, miskraam).
• ART: IVF, ICSI, Vorig aantal IVF/ICSI-cycli
• Details IVF-cyclus: type ovariële stimulatieprotocol, totale dosis gonadotrofine en duur van stimulatie, aantal volwassen follikels >14 mm, aantal gewonnen oöcyten Metafase 2 oöcyten, embryokwaliteit, verse/ingevroren embryotransfer, endometriumpreparatie, aantal overgedragen embryo's, Dag van embryotransfer, dikte van endometrium

BEHEER VAN IVF/ICSI-CYCLUS VOOR DEELNEMERS POPULATIE Vrouwen die voor het onderzoek worden geworven, krijgen een ART-behandeling aangeboden volgens een gestandaardiseerd klinisch protocol bij CARE fertiliteit. De startdosis gonadotrofines en het type protocol voor stimulatie zullen gebaseerd zijn op de leeftijd van de patiënt, de body mass index (BMI), AMH en het aantal basale antrale follikels. Transvaginale echografie en oestradiolmetingen zullen worden gebruikt om de follikelgroei te volgen, en de doses gonadotrofine zullen dienovereenkomstig worden aangepast. Een trigger in de vorm van een HCG/GnRH-agonist zal worden gegeven zodra bij echografisch onderzoek wordt vastgesteld dat ten minste twee follikels een diameter hebben van meer dan 17 mm en de eicel zal worden verwijderd 36 uur na injectie van de trigger. Embryotransfer zal worden uitgevoerd op dag 2, dag 3 of dag 5, afhankelijk van het aantal embryo's van goede kwaliteit en het aantal teruggeplaatste embryo's zal 1 of 2 zijn, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de kwaliteit van het embryo.

Aangezien deze studie ook cycli van ingevroren embryo's omvat, zal de voorbereiding van het endometrium plaatsvinden volgens de FET-protocollen volgens de lokale praktijk (natuurlijke, gestimuleerde, gemodificeerde natuurlijke met HCG-trigger of cycli van hormoonvervangingstherapie [HRT]). Alle embryotransfers worden uitgevoerd onder transabdominale USS-begeleiding met behulp van een zachte Wallace-katheter. Dit wordt gevolgd door ondersteuning van de luteale fase met progesteron (vaginale capsules in een dosis van 400 mg tweemaal daags of gecombineerde vaginale en subcutane progesteron in een dosis van 25 mg eenmaal daags) tot 8-12 voltooide weken zwangerschap.

UITKOMST Alle vrouwen zullen worden gevolgd voor primaire en secundaire uitkomsten. De elektronische patiëntendatabase van CARE Fertility zal worden gebruikt om de uitkomstgegevens vast te leggen en te verzamelen voor latere analyses.

GEGEVENSBEHANDELING EN ADMINISTRATIE Gegevens worden opgeslagen in het CARE Fertility elektronische patiëntendossiersysteem in overeenstemming met de Data Protection Act 2018. Patiëntgegevens worden geanonimiseerd ten behoeve van statistische analyse.

KWALITEITSCONTROLE EN KWALITEITSBORGING Principes van goede klinische praktijken zullen tijdens de duur van het onderzoek worden gevolgd.

RAPPORTAGE VAN ONGEWENSTE GEBEURTENISSEN Gezien het observationele karakter van de studie en er geen extra stap betrokken is bij de opzet van de studie anders dan baseline USS, zijn er geen veiligheidsoverwegingen bij betrokken.

STATISTIEKEN

• STEEKPROEFGROOTTE Het totale aantal deelnemers dat nodig is om het verband tussen adenomyose en de primaire uitkomst (miskraam) te bepalen, zou 750 zijn met een populatie van 375 deelnemers per arm. Dit zou ervoor zorgen dat ons onderzoek voor 80% wordt aangedreven. De geschatte steekproefomvang voor een tweesteekproefverhouding met behulp van tweezijdige toetsing wordt berekend met behulp van Stata 17.0. De volgende toelichting schetst de basis voor de berekening: Uit een recente meta-analyse is gebleken dat het miskraampercentage bij vrouwen met adenomyose 31,33% was. Het basisrisico op een miskraam bij vrouwen die een ART-behandeling ondergaan, is 21,8%. Om een ​​verschil van 9,53% in de incidentie van een miskraam te detecteren, zijn 337 klinische zwangerschappen per arm nodig (alfafout: 0,05, bètafout: 0,2, power 80%). Vooruitlopend op een verlies van 10% voor follow-up en een onduidelijke USS-diagnose, zal het totale aantal benodigde deelnemers per arm 375 (374,44) zijn.
• UITKOMSTMATENANALYSE De demografische, klinische en ART-cycluskarakteristiekenvergelijking tussen groep met adenomyose en de controlegroep zal worden voltooid met behulp van beschrijvende statistieken. Categorische variabelen worden gerapporteerd als frequenties en percentage en continue variabelen als gemiddelde en standaarddeviatie voor normaal verdeelde gegevens. De Shapiro Wilk-test zal worden gebruikt om de verdeling van de gegevens te bepalen. Univariate analyse zal worden uitgevoerd met behulp van de t-toets van de student of de Wilcoxon-toets voor continue variabelen en Chi-kwadraattoets of Fisher's exact-toets voor categorische variabelen waar van toepassing.

De cohortgroep zal bestaan ​​uit vrouwen met USS-diagnose van adenomyose en de controlegroep zal bestaan ​​uit vrouwen met een normale baarmoeder op USS. Het cohort en de controlegroep worden gematcht voor de volgende variabelen: leeftijd, embryokwaliteit, type ART-cyclus (donor of zelf en IVF of ICSI) en aantal teruggeplaatste embryo's. Zwangerschapsuitkomsten worden gerapporteerd als dichotome variabelen. Gegeneraliseerde lineaire modellen zullen worden gebruikt om de sterkte van het verband tussen adenomyose en zwangerschapsuitkomsten te bepalen en zullen worden gerapporteerd als puntschattingen (bijv. risicoratio's, oddsratio's, risicoverschillen) met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Er zullen gegeneraliseerde lineaire modellen met een binominale verdeling met geschikte linkfuncties worden gebruikt om het aangepaste relatieve risico en de gemiddelde verschillen te berekenen, rekening houdend met de volgende variabelen: BMI, ovariële reserve, eerdere IVF-cycli, stimulatieprotocol, endometriumpreparatie en endometriumdikte voorafgaand aan overdracht. Statistisch vertrouwen wordt bepaald door de p-waarde te gebruiken. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van Stata 17.0.

• SUBGROEPANALYSE

Er zal ook een subgroepanalyse voor de primaire uitkomst worden uitgevoerd voor vrouwen met:

• variërende ernst van adenomyose
• aanwezigheid/afwezigheid van symptomen van adenomyose
• ingevroren versus verse embryotransfer
• kort vs. lang vs. ultralang ovariumstimulatieprotocol
• herhaalde miskramen: verlies van twee of meer zwangerschappen vóór 24 weken zwangerschap zoals gedefinieerd in de ESHRE-richtlijn over herhaald zwangerschapsverlies, 2018.

• andere associaties die duidelijk kunnen worden in post-hoc analyses. De kenmerken van de subgroep zullen in detail worden beschreven en de statistische analyse die is geschetst voor de primaire uitkomst zal worden gevolgd voor subgroepanalyse

  • ONTBREKENDE GEGEVENS EN ANALYSES VOOR HET BEHANDELEN VAN ONTBREKENDE GEGEVENS

De onderzoekers streven ernaar om de basiskenmerken en follow-upparameters van alle deelnemers- en controlepopulaties op de best mogelijke manier te verzamelen. In eerste instantie om ontbrekende gegevens te voorkomen, zullen de ontbrekende gegevens worden gemarkeerd in de fase van gegevensinvoer en zullen onderzoekers hun best doen om deze informatie uit de database en de follow-up van de patiënt te verzamelen. De volgende analysemethoden zullen worden gebruikt om ontbrekende gegevens te verwerken:

• Volledige casusanalyse: Bij deze analyse worden de deelnemers met ontbrekende gegevens uitgesloten van de primaire analyse. Dit zal de steekproefomvang verkleinen; de waargenomen gegevens zullen echter niet vertekend zijn. De omvang van ontbrekende gegevens zal worden gerapporteerd in de beperkingen van het onderzoek. Volledige casusanalyse wordt gebruikt als primaire analyse in de volgende situaties: het aandeel van de ontbrekende gegevens is <5% of >40%; zekerheid dat de ontbrekende gegevens volledig willekeurig zijn (MCAR) (in MCAR kan het mechanisme dat ontbrekende gegevens veroorzaakt, noch afhangen van waargenomen gegevens, noch van de ontbrekende gegevens); alleen de gegevens van de afhankelijke variabele ontbreken en hulpvariabelen worden niet geïdentificeerd
• Meervoudige imputatie: dit wordt gebruikt als primaire methode om de ontbrekende gegevens te verwerken als de bovenstaande situaties zijn uitgesloten.

VERTROUWELIJKHEID EN GEGEVENSBESCHERMING Een uniek proefidentificatienummer zal worden gebruikt voor identificatie van studiedeelnemers. Alle persoonsgegevens die in het onderzoek worden gebruikt, worden verwerkt in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens 2018 en worden als strikt vertrouwelijk beschouwd.

BELANGENCONFLICTEN Er zijn geen belangenconflicten verbonden aan deze studie.

WIJZIGINGEN Elke wijziging van het onderzoeksprotocol of de documentatie zal worden geïnitieerd door de hoofdonderzoeker. Alle substantiële wijzigingen zullen ter goedkeuring worden voorgelegd aan IRB, gevolgd door implementatie van de wijzigingen in alle locaties die betrokken zijn bij het onderzoek. Wijzigingen worden gedocumenteerd in de sectie 'Protocolwijziging' van het onderzoeksprotocol.

EINDE VAN HET PROJECT DEFINITIE De werving van patiënten vindt plaats in de loop van 18 maanden. Om de patiënten op te volgen voor de uitkomst van het levend geboortecijfer, zullen data-analyse, manuscriptschrijven en publicatie plaatsvinden gedurende de volgende 12 maanden.

September 2022: Wijzigingen aan het protocol: enkele methodologische aspecten van de AdAPT-ART-studie om ervoor te zorgen dat de studie tijdig wordt opgeleverd aan een volledige steekproefomvang. Deze wijzigingen zijn goedgekeurd door de ethische commissie en zijn als volgt:

1. Verwijdering van de toestemming van de patiënt specifiek voor de studie en het gebruik van het HFEA CD-formulier om hun toestemming voor deelname aan onderzoek te bevestigen Achtergrond: A. Gegevens van vrouwen die IVF/ICSI ondergaan die toestemming geven voor deelname aan onderzoek op het HFEA CD-formulier zullen worden bekeken B. Baseline-echo, het diagnostische hulpmiddel voor adenomyose, maakt deel uit van routinebeheer en er is geen extra stap of interventie bij het onderzoek betrokken
2. Subsidiabiliteitscriteria: wijziging toegevoegd in het subsidiabiliteitsgedeelte
3. Steekproefomvang: Wijziging toegevoegd in de groepensectie Achtergrond: In de voorbereidende stadia hadden we ons niet gerealiseerd dat er een ongelijke balans bestaat tussen patiënten met een normale baarmoeder en patiënten met adenomyose die ART-cycli ondergaan. Onze laatste niet-gepubliceerde systematische review over de prevalentie van adenomyose in een subgroep van vrouwen die ART ondergaan, heeft de prevalentie van 11% geconcludeerd, wat zich vertaalt naar 11 vrouwen met adenomyose tegenover 100 vrouwen met een normale baarmoeder die ART ondergaan