- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk utprøving NCT03197506
Pembrolizumab og standardterapi ved behandling av pasienter med glioblastom
Fase II-studie av Pembrolizumab (MK-3475) i kombinasjon med standardterapi for nylig diagnostisert glioblastom
Studieoversikt
Status
Detaljert beskrivelse
PRIMÆRE MÅL:
I. Å vurdere sikkerheten og toleransen til pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling (kirurgi, ekstern strålebehandling og temozolomid [TMZ] kjemoterapi) hos pasienter med nylig diagnostisert glioblastoma multiforme (GBM). (Neoadjuvans [Gruppe 1]) II. For å vurdere 18 måneders total overlevelsesrate for pembrolizumab i kombinasjon med standardterapi (kirurgi, ekstern strålebehandling og TMZ kjemoterapi) hos pasienter med nylig diagnostisert glioblastoma multiforme (GBM). (Adjuvans [Gruppe 2])
SEKUNDÆRE MÅL:
I. Å vurdere bivirkninger (AE) og toksisitetsprofil for pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling hos pasienter med nylig diagnostisert GBM.
II. For å vurdere tid til progresjon hos pasienter behandlet med pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling hos pasienter med nylig diagnostisert GBM. (kun adjuvans) III. For å vurdere progresjonsfri overlevelse hos pasienter behandlet med pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling hos pasienter med nylig diagnostisert GBM. (kun adjuvans) IV. For å vurdere tid til behandlingssvikt hos pasienter behandlet med pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling hos pasienter med nylig diagnostisert GBM. (kun adjuvans)
KORRELATIVE FORSKNINGSMÅL:
I. Å vurdere tumor-PD-1/PD-L1-ekspresjon og inflammatorisk mikromiljøprofil ved å sammenligne PD-1/PD-L1-ekspresjon og T-lymfocytt/monocytt-infiltrater før og etter administrering av pembrolizumab-behandling. (Kun neoadjuvans) II. For å vurdere den perifere immunfenotypeprofilen og GBM-assosierte antigenspesifikke T-celleresponser før og etter behandling med pembrolizumab i kombinasjon med standardbehandling.
OVERSIKT: Pasienter tildeles 1 av 2 grupper.
GRUPPE 1:
NEOADJUVANT (SYKLUS 1): Pasienter får pembrolizumab intravenøst (IV) over 30 minutter på dag 1.
KIRURGI (SYKLUS 2): Pasienter gjennomgår standardbehandling innen dag 4-7.
SAMTIDIGT (SYKLUS 3): Fra og med 21-35 dager etter operasjonen får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid oralt (PO) daglig på dag 8-54. Pasienter gjennomgår også ekstern strålebehandling hver 5. dag i uken på dag 8-54.
ADJUVANT (SYKLUS 4-8): Innen 3-5 uker etter fullført strålebehandling får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid PO daglig på dag 1-5 hver 28. dag. Behandlingen gjentas hver 63. dag i opptil 5 sykluser i fravær av sykdomsprogresjon eller uventet toksisitet.
GRUPPE 2:
SAMTIDIGT (SYKLUS 1): Fra og med 21-35 dager etter operasjonen får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid PO daglig på dag 8-54. Pasienter gjennomgår også ekstern strålebehandling hver 5. dag i uken på dag 8-54.
ADJUVANT (SYKLER 2-6): Innen 3-5 uker etter fullført strålebehandling får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 i syklus 2-5 og 1 og 22 i syklus 6 (opptil totalt på 17 doser). Pasienter får også temozolomid PO daglig på dag 1-5, 29-33 og 57-61 i syklus 2 og 6, dag 22-26 og 50-54 i syklus 3, dag 15-19 og 43-47 i syklus 4, dag 8-12 og 36-40 av syklus 5. Behandlingen gjentas hver 63. dag i opptil 5 sykluser i fravær av sykdomsprogresjon eller uventet toksisitet.
Etter avsluttet studiebehandling følges pasientene opp etter 30 dager, hver 3. måned frem til progredierende sykdom, deretter hver 6. måned i opptil 5 år.
Studietype
Registrering (Faktiske)
Fase
- Fase 2
Kontakter og plasseringer
Studiesteder
-
-
Arizona
-
Phoenix, Arizona, Forente stater, 85054
- Mayo Clinic Hospital in Arizona
-
Scottsdale, Arizona, Forente stater, 85259
- Mayo Clinic in Arizona
-
-
Minnesota
-
Rochester, Minnesota, Forente stater, 55905
- Mayo Clinic in Rochester
-
-
Deltakelseskriterier
Kvalifikasjonskriterier
Alder som er kvalifisert for studier
Tar imot friske frivillige
Beskrivelse
Inklusjonskriterier:
- Alder >= 18 år
Histologisk bekreftelse av supratentorielt glioblastom (også kjent som astrocytom grad IV, gliosarkom)
- MERK: Grad IV IDH-mutant astrocytom er også tillatt
Kun neoadjuvante pasienter: Har en økende masse på magnetisk resonansavbildning (MRI) som er mottakelig for > 90 % reseksjon av kontrastforsterkende svulst (som bestemt av nevrokirurgen preoperativt) og histologisk diagnose av glioblastom eller astrocytom fra en tidligere biopsi eller kirurgi
- MERK: Biopsi eller subtotal reseksjon må ha vært =< 43 dager før registrering
- Kun neoadjuvante pasienter: Villige til å gjennomgå kraniotomi og reseksjon av hjernesvulsten ved Mayo Clinic i Rochester, Minnesota (MN)
- Kun adjuvante pasienter: Må ha gjennomgått kraniotomi og reseksjon av hjernesvulsten deres =< 6 uker før registrering
- Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ytelsesstatus (PS) på 0 eller 1
- Absolutt nøytrofiltall (ANC) >= 1500/mm^3 (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Blodplateantall >= 100 000/mm^3 (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Hemoglobin >= 9,0 g/dL uten transfusjon eller erytropoietin (EPO) avhengighet (=< 7 dager før vurdering) (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Protrombintid (PT) =< 1,5 x øvre normalgrense (ULN) med mindre pasienten får antikoagulantbehandling og PT eller partiell protrombintid (PTT) er innenfor det terapeutiske området for tiltenkt bruk av koagulanter (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) =< 1,5 x ULN med mindre pasienten får antikoagulantbehandling og PT eller PTT er innenfor det terapeutiske området for tiltenkt bruk av koagulanter (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Albumin >= 2,5 mg/dL (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Totalt bilirubin =< 1,5 x ULN ELLER direkte bilirubin =< ULN for pasienter med totale bilirubinnivåer > 1,5 x ULN (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Aspartattransaminase (AST) OG alanintransaminase (ALT) =< 2,5 x ULN (oppnådd =< 28 dager før registrering)
- Kreatinin =< 1,0 x ULN ELLER målt eller beregnet kreatininclearance (per institusjonsstandard) må være >= 60 ml/min (oppnådd =< 28 dager før registrering)
Negativ graviditetstest utført =< 7 dager før registrering, kun for personer i fertil alder (POCBP)
- MERK: Serum eller urin graviditetstest tillatt; hvis urintesten er positiv eller ikke kan bekreftes som negativ, vil en serumgraviditetstest være nødvendig
- POCBP må være villig til å bruke adekvat prevensjon fra første dose til og med 120 dager etter siste dose
- Gi skriftlig informert samtykke
Villig til å gå tilbake til innskrivende institusjon for oppfølging (i løpet av den aktive overvåkingsfasen av studien)
- Merk: Under den aktive overvåkingsfasen av en studie (dvs. aktiv behandling og observasjon), må deltakerne være villige til å returnere til samtykkeinstitusjonen for oppfølging
- Villig til å gi vev og blodprøver for korrelative forskningsformål
Ekskluderingskriterier:
Enhver av følgende fordi denne studien involverer et undersøkelsesmiddel hvis genotoksiske, mutagene og teratogene effekter på fosteret og nyfødte er ukjent:
- Gravide personer
- Sykepleiere
- Personer i fertil alder som ikke er villige til å bruke tilstrekkelig prevensjon
- Kun neoadjuvante pasienter: Tegn eller symptomer på livstruende økt intrakranielt trykk: som definert av den behandlende nevrokirurgen, inkludert alvorlig hodepine, kvalme, redusert bevissthetsnivå, utelukker 4-7 dagers forsinkelse i planlegging av nevrokirurgi
- Komorbide systemiske sykdommer eller andre alvorlige samtidige sykdommer som, etter etterforskerens vurdering, ville gjøre pasienten uegnet for å delta i denne studien eller i betydelig grad forstyrre riktig vurdering av sikkerhet og toksisitet til de foreskrevne regimene
- Immunkompromitterte pasienter og pasienter kjent for å være humant immunsviktvirus (HIV) positive og som for tiden mottar antiretroviral behandling
- Ukontrollert interkurrent sykdom inkludert, men ikke begrenset til, pågående eller aktiv infeksjon, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, ustabil angina pectoris, hjertearytmi eller psykiatrisk sykdom/sosiale situasjoner som vil begrense overholdelse av studiekrav
- Mottar ethvert annet undersøkelsesmiddel som vil bli vurdert som en behandling for den primære neoplasmen
Annen aktiv malignitet =< 5 år før registrering
- UNNTAK: Ikke-melanotisk hudkreft eller karsinom-in-situ i livmorhalsen
- MERK: Hvis det er en historie eller tidligere malignitet, må pasienten ikke motta annen spesifikk behandling for sin kreft
- Anamnese med hjerteinfarkt =< 6 måneder før registrering, eller kongestiv hjertesvikt som krever bruk av pågående vedlikeholdsbehandling for livstruende ventrikulære arytmier
- Aktiv autoimmun sykdom som har krevd systemisk behandling de siste 2 årene (dvs. med bruk av sykdomsmodifiserende midler, kortikosteroider eller immunsuppressive legemidler; MERK: Erstatningsterapi (f.eks. tyroksin, insulin eller fysiologisk kortikosteroiderstatningsterapi for binyrebark eller hypofysesvikt, etc.) anses ikke som en form for systemisk behandling
- Kjent aktiv hepatitt B (f.eks. hepatitt B overflateantigen [HBsAg] reaktiv) eller hepatitt C (f.eks. hepatitt C-virus [HCV] ribonukleinsyre [RNA] [kvalitativ] er påvist)
- Kjent historie med aktiv tuberkulose (Bacillus tuberculosis)
- Fikk en levende vaksine =< 30 dager før registrering
- Anamnese med (ikke-smittsom) lungebetennelse som krevde steroider eller nåværende pneumonitt
- Overfølsomhet overfor pembrolizumab eller noen av dets hjelpestoffer
- Fikk tidligere behandling med et anti-PD-1, anti-PD-L1 eller anti-PD-L2 middel
- Mottatt eller planlegger å motta Optune-enhet
Studieplan
Hvordan er studiet utformet?
Designdetaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Ikke-randomisert
- Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
- Masking: Ingen (Open Label)
Våpen og intervensjoner
Deltakergruppe / Arm |
Intervensjon / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentell: Gruppe 1 (pembrolizumab, kirurgi, temozolomid, stråling)
NEOADJUVANT (SYKLUS 1): Pasienter får pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1. KIRURGI (SYKLUS 2): Pasienter gjennomgår standardbehandling innen dag 4-7. SAMTIDIGT (SYKLUS 3): Fra og med 21-35 dager etter operasjonen får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid PO daglig på dag 8-54. Pasienter gjennomgår også ekstern strålebehandling hver 5. dag i uken på dag 8-54. ADJUVANT (SYKLUS 4-8): Innen 3-5 uker etter fullført strålebehandling får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid PO daglig på dag 1-5 hver 28. dag. Behandlingen gjentas hver 63. dag i opptil 5 sykluser i fravær av sykdomsprogresjon eller uventet toksisitet. |
Korrelative studier
Gitt IV
Andre navn:
Å bli operert
Gjennomgå strålebehandling
Andre navn:
Gitt PO
Andre navn:
Gjennomgå ekstern strålebehandling
Andre navn:
|
|
Eksperimentell: Gruppe 2 (pembrolizumab, temozolomid, strålebehandling)
SAMTIDIGT (SYKLUS 1): Fra og med 21-35 dager etter operasjonen får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 og temozolomid PO daglig på dag 8-54. Pasienter gjennomgår også ekstern strålebehandling hver 5. dag i uken på dag 8-54. ADJUVANT (SYKLER 2-6): Innen 3-5 uker etter fullført strålebehandling får pasienter pembrolizumab IV over 30 minutter på dag 1, 22 og 43 i syklus 2-5 og 1 og 22 i syklus 6 (opptil totalt på 17 doser). Pasienter får også temozolomid PO daglig på dag 1-5, 29-33 og 57-61 i syklus 2 og 6, dag 22-26 og 50-54 i syklus 3, dag 15-19 og 43-47 i syklus 4, dag 8-12 og 36-40 av syklus 5. Behandlingen gjentas hver 63. dag i opptil 5 sykluser i fravær av sykdomsprogresjon eller uventet toksisitet. |
Korrelative studier
Gitt IV
Andre navn:
Gjennomgå strålebehandling
Andre navn:
Gitt PO
Andre navn:
Gjennomgå ekstern strålebehandling
Andre navn:
|
Hva måler studien?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Forekomst av dosebegrensende toksisiteter
Tidsramme: 189 dager
|
En dosebegrensende toksisitet DLT vil bli definert som en bivirkning som tilskrives (definitivt, sannsynligvis eller muligens) pembrolizumab i henhold til National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versjon 4.0.
Kriterier: Grad 4 eller høyere neutropeni som varer minst 7 dager.
Grad 3 elektrolyttforstyrrelse, kvalme, oppkast eller diaré som varer minst 3 dager.
Grad 3 eller høyere nevrologisk toksisitet.
Toksiteter som fører til forsinket behandling i minst 14 dager.
Innevnelse til å fortsette til planlagt kirurgisk reseksjon.
Innevnelse til å motta minst 75 prosent av den kumulative stråledosen.
|
189 dager
|
|
Gruppe 2 total overlevelse (OS) etter 18 måneder
Tidsramme: 18 måneder
|
Definert som antall pasienter som er i live inntil 18 måneder etter påbegynnelse av studieterapi.
|
18 måneder
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Forekomst av bivirkninger
Tidsramme: 14 måneder
|
Det samlede antallet deltakere som rapporterte bivirkninger av grad 3 eller høyere som ble ansett som minst mulig relatert til behandlingen, vil bli beregnet og rapportert i denne delen.
Antallet av alle bivirkninger vil bli tabellert og oppsummert i bivirkningsdelen av denne rapporten.
Gruppe 1-dosenivåer er kombinert på grunn av vitenskapelig interesse i sammenligningen av gruppe 1, den neoadjuvante gruppen, med gruppe 2, den adjuvante gruppen.
I henhold til protokollen kan dette utforskende og hypotesegenererende endepunktet analyseres etter gruppe.
Alle pasienter som mottok samme dosebehandling er kombinert for bedre å vise bivirkningene som behandlingspopulasjonen møtte.
|
14 måneder
|
|
Tid inntil behandlingsrelatert grad 3+ bivirkning
Tidsramme: 14 måneder
|
Definert som tiden fra behandlingsstartdato til datoen for pasientens første grad 3 eller høyere hendelse som anses å være relatert til behandling.
Gruppe 1-dosenivåer er kombinert på grunn av vitenskapelig interesse i sammenligningen av gruppe 1, den neoadjuvante gruppen, med gruppe 2, den adjuvante gruppen.
I henhold til protokollen kan dette utforskende og hypotesegenererende endepunktet analyseres etter gruppe.
Alle pasienter som mottok samme dosenivå av behandling er kombinert for bedre å vise bivirkningene som påtreffes av behandlingspopulasjonen.
|
14 måneder
|
|
Tid til første behandlingsrelaterte bivirkning
Tidsramme: Opptil 5 år
|
Vil bli beskrevet summarisk.
|
Opptil 5 år
|
|
Tid inntil hematologiske nadirer
Tidsramme: Opptil 5 år
|
Vil vurdere tiden til hematologiske nadirer (hvite blodcelleantall, absolutt antall nøytrofiler, blodplater) og vil bli oppsummert deskriptivt.
|
Opptil 5 år
|
|
Tid til progresjon (Gruppe 2)
Tidsramme: 36 måneder
|
Definert som tiden fra start av studiebehandling til sykdomsprogresjon.
Vil bli vurdert ved bruk av immunterapi-responsvurdering for nevro-onkologi (iRANO) kriteriene.
|
36 måneder
|
|
Progressjonsfri overlevelse (Gruppe 2)
Tidsramme: 36 måneder
|
Definert som tiden fra start av studiebehandling til dato for sykdomsprogresjon eller død av enhver årsak, avhengig av hva som inntreffer først.
Vurderes i henhold til iRANO-kriteriene.
|
36 måneder
|
|
Tid til behandlingssvikt (Gruppe 2)
Tidsramme: 13 måneder
|
Definert som tiden fra start av studiebehandling til dokumentasjon av sykdomsprogresjon, uakseptable bivirkninger eller at pasienten nekter å fortsette deltakelsen.
|
13 måneder
|
Andre resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Biomarkører
Tidsramme: Baseline opptil 5 år
|
Vil bli utforsket beskrivende for å oppdage mønstre og vesentlige endringer.
I tillegg vil forskjeller mellom post-baseline og baseline apoptotiske skårer bli analysert ved å bruke en paret-sample t-test eller den ikke-parametriske ekvivalenten.
|
Baseline opptil 5 år
|
Samarbeidspartnere og etterforskere
Sponsor
Samarbeidspartnere
Etterforskere
- Hovedetterforsker: Ian F. Parney, MD, PhD, Mayo Clinic in Rochester
Publikasjoner og nyttige lenker
Hjelpsomme linker
Studierekorddatoer
Studer hoveddatoer
Studiestart (Faktiske)
Primær fullføring (Faktiske)
Studiet fullført (Antatt)
Datoer for studieregistrering
Først innsendt
Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene
Først lagt ut (Faktiske)
Oppdateringer av studieposter
Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)
Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene
Sist bekreftet
Mer informasjon
Begreper knyttet til denne studien
Ytterligere relevante MeSH-vilkår
- Neoplasmer
- Neoplasmer etter histologisk type
- Neoplasmer, kjertel og epitel
- Astrocytom
- Glioma
- Neoplasmer, Neuroepithelial
- Nevroektodermale svulster
- Neoplasmer, kjønnsceller og embryonale
- Neoplasmer, nervevev
- Glioblastom
- Gliosarkom
- Organiske kjemikalier
- Heterocykliske forbindelser, 1-ring
- Heterocykliske forbindelser
- Terapeutikk
- Azoler
- Fysiske fenomener
- Dacarbazine
- Triazener
- Imidazoles
- Temozolomid
- Strålebehandling
- Stråling
- pembrolizumab
Andre studie-ID-numre
- MC1572 (Annen identifikator: Mayo Clinic in Rochester)
- NCI-2017-01106 (Registeridentifikator: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
- 16-002965 (Annen identifikator: Mayo Clinic Institutional Review Board)
Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter
Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt
Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt
produkt produsert i og eksportert fra USA
Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .
Kliniske studier på Glioblastom
-
Beijing Tiantan HospitalRekrutteringTilbakevendende glioblastom | Glioblastom (GBM) | Tilbakevendende glioblastom (WHO-grad IV gliom) | Tilbakevendende Glioblastom IDH WildtypeKina
-
Trogenix ltdRekrutteringTilbakevendende glioblastom | Nylig diagnostisert glioblastom | Glioblastom (GBM) | Gliomer av høy gradStorbritannia, Forente stater
-
Celldex TherapeuticsFullførtGlioblastom | Gliosarkom | Tilbakevendende glioblastom | Småcellet glioblastom | Kjempecelleglioblastom | Glioblastom med oligodendroglial komponent | Tilbakefallende glioblastomForente stater
-
Centre Hospitalier Universitaire de BesanconMerck Sharp & Dohme LLCHar ikke rekruttert ennå
-
Alliance for Clinical Trials in OncologyNational Cancer Institute (NCI)Har ikke rekruttert ennå
-
Insel Gruppe AG, University Hospital BernRekruttering
-
Second Affiliated Hospital, School of Medicine,...RekrutteringTilbakevendende glioblastom | Ildfast glioblastomKina
-
Univeridad Autonoma de GuadalajaraMayo Clinic; Hospital Valentin Gomez FariasHar ikke rekruttert ennåGlioblastom | Glioblastom, voksen | Glioblastom WHO grad IV | Glioblastom (GBM) | Glioblastoma Multiforme i hjernen
-
Northwestern UniversityNational Cancer Institute (NCI)Aktiv, ikke rekrutterendeGlioblastom | Astrocytom | Tilbakevendende glioblastom | MGMT-Umetylert glioblastom | Glioblastom, IDH-villtypeForente stater
-
Mayo ClinicRekrutteringTilbakevendende astrocytom, IDH-mutant, grad 4 | Tilbakevendende glioblastom, IDH-Wildtype | Tilbakevendende gliosarkom | Glioblastom, IDH-villtype | Resektabelt glioblastom | Progressiv glioblastom | Resectable Astrocytoma | Progressiv astrocytom, IDH-mutant, grad 4 | Progressiv GliosarkomForente stater
Kliniske studier på Laboratoriebiomarkøranalyse
-
Liao Jian AnRekrutteringHode- og nakkekreftTaiwan
-
Fondation LenvalTilbaketrukketCerebral pareseFrankrike
-
Progenity, Inc.FullførtDowns syndrom | Aneuploidi | DiGeorge syndrom | Turners syndrom | Klinefelters syndrom | Kromosomsletting | Edwards syndrom | Patau syndromForente stater
-
Tel-Aviv Sourasky Medical CenterUkjentBenmetastaser | Ortopedisk lidelse | Benneoplasma i hoften (diagnose) | Proksimal femoral metafyseal abnormitet
-
IRCCS Eugenio MedeaFullførtAutismespektrumforstyrrelse | Tidlig intervensjonItalia
-
Oregon Health and Science University4DMedicalPåmelding etter invitasjonLungesykdommer | KOLS | Luftveissykdom | DyspnéForente stater
-
National Cheng-Kung University HospitalHar ikke rekruttert ennå
-
IRCCS Eugenio MedeaRekrutteringCerebral parese | Ervervet hjerneskadeItalia
-
Modarres HospitalFullførtKomplikasjoner | Bildeveiledet biopsi | Nyre GlomerulusIran, den islamske republikken