Imperial Prostate 9 - ATLAS (tilnærminger til langsiktig aktiv overvåking) (IP9-ATLAS)

Hva er problemet som tas opp?

Av 50 000 nydiagnostiserte pasienter med prostatakreft hvert år, velger omtrent 7 600 aktiv overvåking fremfor umiddelbar operasjon eller strålebehandling. De fleste har lav risiko, mens 20-30 % har middels risiko for prostatakreft. Dette er fordi lav og middels risiko for prostatakreft vokser sakte. Som et resultat forbedrer ikke umiddelbar behandling kreftspesifikk overlevelse over 10 år, men kan forårsake høye forekomster av urin-, seksuelle og tarmbivirkninger.

Selv om disse kreftene vokser sakte, vil 25-34 % utvikle seg til høyere risiko over 5 år og trenger behandling senere. Selv om det ikke er bevis for at forsinket påvisning av progresjon har en innvirkning på overlevelse, har en nylig systematisk oversikt vist skadelige effekter på andre aspekter av kreftkontroll. For eksempel, i den største RCT som sammenlignet aktiv overvåking med umiddelbar kirurgi eller strålebehandling, hadde 2-3 ganger så mange pasienter sykdomsprogresjon og kreft spredt til andre deler av kroppen i den aktive overvåkingsarmen. Så aktiv overvåking må forbedres. NICE anbefaler for tiden at aktiv overvåking bør involvere 3-6 månedlige prostataspesifikke antigen (PSA) blodprøver og rektale undersøkelser. De anbefaler en MR og biopsi ved 12 måneder. Etter ett år anbefales 3-6 månedlige PSA- og endetarmsundersøkelser og videre biopsi dersom PSA begynner å stige eller hvis endetarmsundersøkelsen oppdager en prostataknute.

Dette er problematisk av 3 grunner:

For det første er endringer i PSA og rektalundersøkelse unøyaktige når det gjelder å oppdage progresjon. Som et resultat gjør noen sentre regelmessige biopsier hvert 1-2 år; dette er bekreftet av en 48 legeundersøkelse (januar 2022). Imidlertid er biopsier alene også unøyaktige da de er ultralydveiledet; Operatøren kan se prostata, men ikke områder som er mistenkelige for kreftprogresjon.

For det andre har biopsier bivirkninger som infeksjon, blødning og smerte; når disse oppstår, er det mindre sannsynlig at pasienter godtar ytterligere biopsier. Biopsier koster £488 og fører til betydelig NHS ressursbruk. Regelmessige og gjentatte biopsier kan også forårsake arrdannelse i prostata, noe som gjør kirurgi vanskeligere hvis det er nødvendig senere.

For det tredje bestemmer 10-43 % av pasientene seg ofte for å ha behandling selv om kreften ikke har utviklet seg. Dette er på grunn av angst for å leve med kreft, eller på grunn av biopsien og testbyrden. Noen studier har vist andre psykologiske effekter som subklinisk depresjon, sykdomsusikkerhet og håpløshet.

Etterforskerne foreslår å bruke vanlige MR-skanninger i aktiv overvåking for å oppdage progresjon. Teamet ledet de sentrale britiske studiene som endret anbefalingene for MR ved diagnostisering av prostatakreft. Senere har etterforskerne og andre vist at vanlige prostata MR-skanninger med målrettede biopsier til områder med mistanke er nøyaktige når det gjelder å utelukke og oppdage progresjon. For å endre NHS-praksis, er en RCT nødvendig for å sammenligne vanlige MR-skanninger med gjeldende NICE-definerte standarder for omsorg hos pasienter som velger aktiv overvåking etter en MR-rettet biopsi ved diagnosetidspunktet.

Studieforslaget ble positivt vurdert av NCRI Prostate Proposal Guidance panel (7/2/2022).

Hvorfor er denne forskningen viktig?

1. Regelmessig bruk av MR i aktiv overvåking vil føre til større tillit til aktiv overvåking for pasienter med lav og middels risiko for prostatakreft. Dette er fordi en slik strategi sannsynligvis vil oppdage kreftprogresjon tidligere med færre invasive biopsier. I tidligere studier valgte 1 av 672 pasienter behandling under overvåking på grunn av angst.
2. Ytterligere ~2000 pasienter med middels risiko for kreft kan behandles med aktiv overvåking i fremtiden.
3. Færre NHS-ressurser for klinikkoppfølging, PSA-tester og biopsier.

Av 5 forskningsprioriteringer som NICE har identifisert for prostatakreft, er to knyttet til forbedring av aktiv overvåking. Tilsvarende har James Lind Alliance 3 forskningsprioriteringer for å forbedre aktiv overvåking.

Forskningsspørsmål P - Hos pasienter som er på aktiv overvåking for lav til middels risiko for prostatakreft, I - er bruken av vanlige MR-skanninger C - sammenlignet med gjeldende NICE definerte standard for omsorg, O - bedre til å oppdage kreftprogresjon med mindre kostnader til NHS (færre PSA-tester, biopsier og klinikkbesøk)?

b) Mål og mål

Hovedmål

Hos pasienter på aktiv overvåking for prostatakreft, for å demonstrere at bruk av vanlige MR-skanninger er bedre i stand til å oppdage kreftprogresjon over 5 år sammenlignet med den nåværende NICE-definerte strategien.

Forskjell mellom nåværende og planlagte omsorgsveier

Gjeldende (NICE-definert aktiv overvåking):

PSA 3 månedlig i år 1 og deretter 6 månedlig med rektalundersøkelse årlig. MR vil bli utført ved 12 måneder (hvis ikke hadde en ved diagnose). En biopsi vil være nødvendig hvis indisert på grunn av endringer i rektal undersøkelse eller PSA.

Planlagt (vanlig MR-basert aktiv overvåking):

Pasienter med synlig lesjon eller middels risiko for kreft vil ha PSA 6 månedlig og MR årlig. Alle andre pasienter vil gjennomgå PSA 6 månedlig og MR i år 1, 3 og 5. Hos alle pasienter vil en målrettet biopsi bli utført hvis MR NØYAKTIG score er >/=4.