Zimne płyny podawane wcześniakom: skuteczność i bezpieczeństwo po 10 minutach ekspozycji

Zaburzenia połykania, medycznie definiowane jako dysfagia, często występują u niemowląt urodzonych przedwcześnie z powodu nieodpowiedniego wyczucia czasu i koordynacji sekwencji czuciowo-ruchowych wymaganych do bezpiecznego połykania. U około 70% wcześniaków zostanie zdiagnozowana dysfagia w fazie jamy ustnej, gardła i/lub przełyku z odwrotną zależnością między ciężkością a wiekiem ciążowym w chwili urodzenia.(1)

Połykanie jest niezwykle ważne dla niemowlęcia i dziecka, aby spełnić wymagania żywieniowe dla wzrostu i rozwoju. Kiedy połykanie jest dysfunkcyjne, konsekwencje mogą być druzgocące dla niemowlęcia, prawdopodobnie skutkujące zachorowalnością, z powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc, choroby układu oddechowego, upośledzenie wzrostu lub brak rozwoju.(1-6) Konsekwencje trudności w połykaniu mają zatem duże znaczenie medyczne dla zespołu medycznego pracującego z tymi niemowlętami.

Wideofluoroskopowe badanie połykania (VFSS) jest szeroko stosowaną oceną w diagnostyce dysfagii u noworodków. VFSS jest ostatecznym badaniem mającym na celu obiektywną ocenę adekwatności ochrony dróg oddechowych podczas połykania i umożliwia jednoczesne oglądanie bolusa przechodzącego przez ustne, gardłowe i przełykowe etapy połykania(7). W przypadku niemowląt karmionych butelką klinicysta polega na VFSS zarówno w celu identyfikacji, jak i skorygowania dysfunkcji połykania. Podczas VFSS stosuje się kilka technik terapeutycznych lub modyfikacji w celu poprawy bezpieczeństwa połykania u niemowląt, takich jak różne szybkości wypływu sutków(8,9) pozycje karmienia(10) lub stymulacja napadów ssania niemowlęcia(11). Najczęściej stosowaną modyfikacją jest zagęszczanie mleka modyfikowanego dla niemowląt lub mleka matki do gęstszej konsystencji(12-14), jednakże zagęszczanie sprawia pewne trudności, co czyni tę opcję niepożądaną dla małych niemowląt leczonych na oddziałach intensywnej terapii noworodków (OIOM).(15 ) Te trudności spowodowały, że klinicyści stosują alternatywne techniki terapeutyczne w leczeniu noworodków z dysfagią. Jedną z alternatywnych technik jest podawanie niemowlęciu zimnych płynów w celu stymulacji bezpieczniejszego połykania.(16-20)

Oryginalne odkrycia uzyskane przez tych badaczy były pierwszymi, które wykazały, że połykanie zimnych płynów zmniejsza ryzyko upośledzenia dróg oddechowych u wcześniaków z dysfagią w porównaniu z płynami o temperaturze pokojowej. W szczególności występowanie głębokiej penetracji (p=0,029), aspiracja (0,017), łagodna penetracja (p=0,044) i refluks nosowo-gardłowy (p=0,006) znacząco spadła w warunkach połykania na zimno (CS) w porównaniu z warunkami połykania w temperaturze pokojowej (RTS) podczas VFSS. Podobne wyniki są udokumentowane u dorosłych z dysfagią.(21-35) Teoretyzuje się, że te pozytywne efekty występują dzięki zimnemu płynowi, który dostarcza receptorom czuciowym w gardle zwiększonej ilości informacji czuciowych, co wyzwala bardziej efektywne ruchy połykania.(12,13,21-23)

W oryginalnym badaniu oceniano 5 połykanych zimnych płynów, co dostarczyło ważnych informacji dotyczących natychmiastowego wpływu zimnych płynów na gardłowy mechanizm połykania u wcześniaków z dysfagią. Dalsze informacje dotyczące czasu trwania tych pozytywnych efektów są niezbędne, aby udowodnić jego niezawodność jako modyfikację do stosowania przy łóżku chorego. Badanie to ma na celu ocenę mechanizmu połykania wcześniaków z dysfagią po karmieniu zimnymi płynami przez 10 minut, aby obiektywnie zidentyfikować wszelkie zmiany w czasie.

Oprócz niedostatecznych dowodów dotyczących poprawy funkcji połykania w czasie, bezpieczeństwo podawania zimnych płynów pozostaje wątpliwe w populacji wcześniaków. Największym zmartwieniem tych niemowląt jest rozwój stresu związanego z zimnem lub zmienione funkcjonowanie przewodu pokarmowego z powodu niskiej temperatury płynu. Skutki stresu związanego z zimnem u niemowląt obserwuje się we wszystkich układach ciała, w tym chłodną skórę, przyspieszony oddech, niewydolność oddechową, desaturację, nasilające się epizody bezdechu i bradykardii, zwiększone zaleganie treści żołądkowej i wymioty.(36) W kilku starszych badaniach oceniano wpływ zimnych pokarmów na zdrowe niemowlęta urodzone o czasie i zdrowe wcześniaki, jednak badane populacje mogą nie być reprezentatywne dla dzisiejszej populacji wcześniaków ze względu na znaczny postęp medyczny i zwiększone wskaźniki przeżywalności skrajnie wcześniaków.

Holt i współpracownicy(37) nie stwierdzili różnic we wzorcu snu, wokalizacji, ruchliwości, przyjmowaniu pokarmu, zachowaniu żywieniowym, przybieraniu na wadze, temperaturze lub zwracaniu pokarmu u wcześniaków o masie ciała >1500 g, karmionych zimnym mlekiem modyfikowanym. Gonzalez i wsp.(38) nie stwierdzili istotnych różnic w temperaturze pachowej ani zaleganiu treści żołądkowej u wcześniaków karmionych mlekiem zimnym (0-4°C) w porównaniu z mlekiem o temperaturze pokojowej (25°C). Wśród uczestników było 14 wcześniaków z wiekiem ciążowym w chwili urodzenia (GAB) 28-30 tyg. i średnim skorygowanym wiekiem ciążowym 32 tygodnie. Anderson i Berseth(39) nie stwierdzili różnic w aktywności motorycznej antralnej lub dwunastniczej niemowląt ocenianej za pomocą manometrii, jak również w opróżnianiu żołądka między zimnem (6°C), temperaturą pokojową (24°C) lub temperaturą ciała (37°C). ) grupy żywieniowe. Badanie to obejmowało wcześniaki z GAB w wieku 25-36 tygodni, o średniej masie urodzeniowej 915-2455g. Skorygowany wiek ciążowy 32-36 tygodni w momencie badania. Karmienie podawano w losowej kolejności dla 3 temperatur cieczy. We wszystkich temperaturach okazało się, że wszystkie niemowlęta opróżniały około jednej trzeciej bolusa do 20 minut. We wszystkich temperaturach około 10-20% bolusa pozostawało w żołądku 2 godziny po posiłku. Autorzy sugerują, że termoreceptory w przewodzie pokarmowym nie wydają się funkcjonować w tej grupie wiekowej.

Blumenthal i wsp.(40) nie stwierdzili statystycznych różnic między szybkością opróżniania żołądka w przypadku zimnej (0-4°C), temperatury pokojowej (25°C) lub temperatury ciała (37°C) u 20 zdrowych wcześniaków ze średnią masą urodzeniową 2,75 ± 0-18 (zakres 1,49-3,38) kg, a ciąża 37-7 ± 0,6 (zakres 34-41) tygodni. Poinformowali również, że u wszystkich niemowląt zimne pokarmy były dobrze tolerowane i nie powodowały wyraźnych efektów klinicznych.

Aby ocenić potencjalne ryzyko stresu związanego z zimnem, temperatura ciała każdego uczestnika zostanie zmierzona przed i po kontakcie z zimną cieczą. Aby ocenić funkcjonowanie przewodu pokarmowego, temperatura treści żołądkowej każdego uczestnika zostanie uzyskana przed i po ekspozycji na zimne płyny poprzez ekstrakcję treści żołądkowej przez sondę nosowo-żołądkową (NGT). Jeśli dziecko nie ma założonej sondy nosowo-żołądkowej w czasie badania, osoby zostaną włączone, ale nie uzyska się dokumentacji temperatury treści żołądkowej.